Plicní hypertenze

Protože se příznaky mohou vyvíjet velmi pozvolna, pacienti mohou návštěvu lékaře odložit o několik let. Častými příznaky jsou dušnost, únava, neproduktivní kašel, angina pectoris, mdloby nebo synkopa, periferní edém (otok končetin, který se běžně projevuje kolem kotníků a chodidel) a vzácně hemoptýza (vykašlávání krve). Plicní arteriální hypertenze (PAH) se typicky neprojevuje ortopénou nebo paroxysmální noční dušností, zatímco plicní žilní hypertenze typicky ano.

Protože plicní hypertenze může být pěti hlavních typů, musí být provedena řada testů, aby se odlišila plicní arteriální hypertenze od žilní, hypoxické, thomboembolické nebo různé varianty.

Fyzikální vyšetření se provádí hledat typické příznaky plicní hypertenze. Patří mezi ně změněné srdeční zvuky, jako je široce rozdělené S2 nebo druhé srdce zvuk, hlasitý P2 nebo plicní ventil uzavření zvuk (část druhé srdce zvuk), (para)sternální zvracení, možné S3 nebo třetí srdce zvuk, a plicní regurgitace. Další příznaky patří zvýšený krční žilní tlak, periferní edém (otoky kotníků a nohou), ascites (břišní otoky v důsledku hromadění tekutiny), hepatojugulární reflux, a klubání.

Další postupy jsou nutné k potvrzení přítomnosti plicní hypertenze a vyloučení dalších možných diagnóz. Mezi ně obvykle patří plicní funkční testy, krevní testy k vyloučení HIV, autoimunitní onemocnění a onemocnění jater, elektrokardiografie (EKG), měření krevních plynů v arteriích, rentgenové snímky hrudníku (následované CT snímky s vysokým rozlišením v případě podezření na intersticiální plicní onemocnění) a ventilační perfuze nebo V/Q snímkování k vyloučení chronické tromboembolické plicní hypertenze. Biopsie plic není obvykle indikována, pokud se má za to, že plicní hypertenze je způsobena základním intersticiálním plicním onemocněním. Plicní biopsie jsou však kvůli vysokému nitroplicnímu krevnímu tlaku spojeny s rizikem krvácení. Klinické zlepšení se často měří pomocí „šestiminutového testu chůze“, tj. vzdálenosti, kterou pacient ujde za šest minut. Stabilita a zlepšení tohoto měření korelují s lepším přežitím. Hladina BNP v krvi se nyní využívá také ke sledování pokroku pacientů s plicní hypertenzí.

Diagnóza PAH vyžaduje přítomnost plicní hypertenze se dvěma dalšími onemocněními. Tlak plicní arteriální okluze (PAOP nebo PCWP) musí být menší než 15 mm Hg (2000 Pa) a plicní vaskulární rezistence (PVR) musí být větší než 3 jednotky dřeva (240 dyn•s•cm-5 nebo 2,4 mN•s•cm-5).

Přestože plicní arteriální tlak lze odhadnout na základě echokardiografie, měření tlaku pomocí Swan-Ganzova katetru poskytuje nejpřesnější hodnocení. PAOP a PVR nelze měřit přímo pomocí echokardiografie. Proto diagnóza PAH vyžaduje pravostrannou srdeční katetrizaci. Swan-Ganzův katetr může také měřit srdeční výdej, který je mnohem důležitější při měření závažnosti onemocnění než plicní arteriální tlak.

Normální plicní arteriální tlak u osoby žijící v úrovni hladiny moře má průměrnou hodnotu 12–16 mm Hg (1600–2100 Pa). Plicní hypertenze je přítomna tehdy, když průměrný plicní arteriální tlak překročí 25 mm Hg (3300 Pa) v klidu nebo 30 mm Hg (4000 Pa) při cvičení.

Průměrný plicní arteriální tlak (mPAP) by neměl být zaměňován se systolickým plicním arteriálním tlakem (sPAP), který je často uváděn ve zprávách echokardiogramu. Systolický tlak 40 mm Hg obvykle znamená průměrný tlak vyšší než 25 mm Hg. Zhruba mPAP = 0,61•sPAP + 2.

Setkání pořádané Světovou zdravotnickou organizací v roce 1973 bylo prvním pokusem o klasifikaci plicní hypertenze. Rozlišovalo se mezi primárním a sekundárním PH a primární PH bylo rozděleno na „arteriální plexiformu“, „venookluzivní“ a „tromboembolickou“ formu. Druhá konference v roce 1998 v Évian-les-Bains se také zabývala příčinami sekundárního PH (tj. příčinami jiných zdravotních potíží) a v roce 2003 bylo v Benátkách svoláno 3. světové sympozium o plicní arteriální hypertenzi, aby klasifikaci upravilo na základě nových poznatků o mechanismech onemocnění. Revidovaný systém vyvinutý touto skupinou poskytuje současný rámec pro pochopení plicní hypertenze. Systém zahrnuje několik vylepšení oproti dřívějšímu systému Evianovy klasifikace z roku 1998. Popisy rizikových faktorů byly aktualizovány a klasifikace vrozených systémových až plicních zkratů byla revidována. Byla doporučena nová klasifikace genetických faktorů v PH, ale nebyla zavedena, protože dostupné údaje byly vyhodnoceny jako nedostatečné.

Doporučujeme:  Nástroj pro stručné kognitivní hodnocení

Revidovaný systém klasifikace z Benátek 2003 lze shrnout následovně:

Klasifikace nezahrnuje srpkovitou anémii,
Lidský herpesvirus 8, rovněž spojovaný s Kaposiho sarkomem, byl prokázán u pacientů s PAH, což naznačuje, že tento virus může hrát roli v jeho vývoji. Nedávné studie nebyly schopny najít souvislost mezi lidským herpesvirem 8 a idiopatickou plicní arteriální hypertenzí.[Jak odkazovat a odkaz na shrnutí nebo text]

Ať už je prvotní příčina jakákoli, plicní arteriální hypertenze (WHO skupina I) zahrnuje vazokonstrikci nebo zúžení krevních cév připojených k plicím a uvnitř plic. To ztěžuje srdci pumpovat krev přes plíce, stejně jako je těžší, aby voda proudila úzkým potrubím na rozdíl od širokého. Postupem času se postižené cévy stávají tužšími a hustšími, v procesu známém jako fibróza. To dále zvyšuje krevní tlak v plicích a zhoršuje jejich průtok krve. Kromě toho, zvýšené pracovní zatížení srdce způsobuje zahušťování a zvětšení pravé komory, takže srdce je méně schopné pumpovat krev přes plíce, což způsobuje selhání pravého srdce. Jak se snižuje průtok krve plícemi, levá strana srdce přijímá méně krve. Tato krev může také přenášet méně kyslíku, než je obvyklé. Proto je stále těžší a těžší, aby levá strana srdce pumpovala dostatečné množství kyslíku do zbytku těla, zejména při fyzické aktivitě.

Patogeneze u plicní žilní hypertenze (WHO skupina II) je zcela odlišná. V plicích nedochází k žádné obstrukci průtoku krve. Místo toho levé srdce nedokáže efektivně pumpovat krev, což vede k hromadění krve v plicích. To způsobuje plicní edém a pleurální výpotky.

U hypoxické plicní hypertenze (WHO skupina III) se předpokládá, že nízké hladiny kyslíku způsobují vazokonstrikci nebo stažení plicních tepen. To vede k podobné patofyziologii jako plicní arteriální hypertenze.

Při chronické tromboembolické plicní hypertenzi (WHO skupina IV) jsou cévy ucpány nebo zúženy krevními sraženinami. Opět to vede k podobné patofyziologii jako plicní arteriální hypertenze.

IPAH je vzácné onemocnění s incidencí okolo 2-3 na milion za rok a prevalencí okolo 15 na milion. U dospělých žen je pravděpodobnost výskytu IPAH téměř třikrát vyšší než u dospělých mužů. Prezentace IPAH u dětí je rovnoměrněji rozdělena podle genderových linií.

Daleko častější jsou jiné formy PAH. U sklerodermie byla incidence odhadnuta na 6 až 60% všech pacientů, u revmatoidní artritidy až 21%, u systémového lupus erythematodes 4 až 14%, u portální hypertenze mezi 2 až 5%, u HIV asi 0,5% a u srpkovité anémie v rozmezí 20 až 40%.

Dietní pilulky jako Fen-Phen produkoval roční výskyt 25-50 na milion ročně.

Plicní žilní hypertenze je mimořádně častá, protože se u většiny pacientů vyskytuje symptomaticky s městnavým srdečním selháním.

Až u 4% lidí, kteří trpí plicní embolií, se rozvine chronické tromboembolické onemocnění včetně plicní hypertenze.

Pouze u 1,1% pacientů s CHOPN se vyvine plicní hypertenze bez jiného onemocnění, které by vysvětlovalo vysoký tlak. Spánková apnoe je obvykle spojena pouze s velmi mírnou plicní hypertenzí, typicky pod úrovní detekce. Na druhé straně Pickwickův syndrom (syndrom obezity a hypoventilace) je velmi často spojován s pravým srdečním selháním v důsledku plicní hypertenze.

Doporučujeme:  Sardinky

Léčba se určuje podle toho, zda je PH arteriální, žilní, hypoxické, tromboembolické nebo různé. Vzhledem k tomu, že plicní žilní hypertenze je synonymem městnavého srdečního selhání, léčba má optimalizovat funkci levé komory použitím diuretik, betablokátorů, ACE inhibitorů, atd., nebo opravit/vyměnit mitrální chlopeň nebo aortální chlopeň.

U PAH jsou změny životního stylu, digoxin, diuretika, perorální antikoagulancia a kyslíková terapie považovány za konvenční terapii, ale nikdy nebylo prokázáno, že by byly prospěšné v randomizovaném, prospektivním způsobem.

Vysoké dávky blokátorů kalciových kanálů jsou užitečné pouze u 5% pacientů s IPAH, kteří jsou vasoreaktivní pomocí Swan-Ganzova katetru. Blokátory kalciových kanálů byly bohužel z velké části nesprávně používány, jsou předepisovány mnoha pacientům s nevvazoaktivní PAH, což vede k nadměrné morbiditě a mortalitě. Kritéria pro vasoreaktivitu se změnila. Za vazoaktivní jsou považováni pouze ti pacienti, jejichž průměrný plicní arteriální tlak klesne o více než 10 mm Hg na méně než 40 mm Hg s nezměněným nebo zvýšeným srdečním výdejem při vystavení adenosinu, epoprostenolu nebo oxidu dusnatému. Z nich pouze polovina pacientů dlouhodobě reaguje na blokátory kalciových kanálů.[Jak odkazovat a odkaz na shrnutí nebo text]

Pro primární a sekundární PAH byla nedávno zavedena řada látek. Studie podporující použití těchto látek byly poměrně malé a jediným měřítkem, které se soustavně používá pro srovnání jejich účinnosti, je „šestiminutový test chůze“. Mnohé z nich nemají žádné údaje o přínosu z hlediska úmrtnosti ani o době do progrese.

Na abnormální proliferaci a kontrakci buněk hladkého svalstva plicních tepen u pacientů s plicní arteriální hypertenzí se podílí mnoho drah. Tři z těchto drah jsou důležité, protože se na ně zaměřily léky – antagonisté endotelinového receptoru, inhibitory fosfodiesterázy typu 5 a deriváty prostacyklinu.

Protože levné generické léky na tuto nemoc nejsou běžně dostupné, Světová zdravotnická organizace je nezahrnuje do svého vzorového seznamu základních léků.

Prostacyklin (prostaglandin I2) je běžně považován za nejúčinnější léčbu PAH. Epoprostenol (syntetický prostacyklin, uváděný na trh pod názvem Flolan) se podává kontinuální infuzí, která vyžaduje polopermanentní centrální žilní katetr. Tento aplikační systém může způsobit sepsi a trombózu. Přípravek Flolan je nestabilní, a proto musí být během podávání uchováván v ledu. Vzhledem k tomu, že má poločas 3 až 5 minut, musí být infuze kontinuální (24/7) a její přerušení může být smrtelné. Proto byly vyvinuty jiné prostanoidy. Treprostinil (Remodulin) lze podávat intravenózně nebo subkutánně, ale subkutánní forma může být velmi bolestivá. CDC uvádí zvýšené riziko sepse při intravenózním podání přípravku Remodulin. Iloprost (Ilomedin) se používá také v Evropě intravenózně a má delší poločas. Iloprost (uváděný na trh pod názvem Ventavis) je jediná inhalační forma prostacyklinu schválená pro použití v USA a Evropě. Výhodou této formy podání je selektivní depozice v plicích s menšími systémovými vedlejšími účinky. Ústní a inhalační formy přípravku Remodulin jsou ve vývoji. Beraprost je perorální prostanoid dostupný v Japonsku a Jižní Koreji.

Antagonisté endotelinového receptoru

Duální (ETA a ETB) antagonista endotelinového receptoru bosentan (uváděný na trh pod názvem Tracleer) byl schválen v roce 2001. Sitaxentan, selektivní antagonista endotelinového receptoru, který blokuje pouze působení ETA, byl schválen pro použití v Kanadě, Austrálii a Evropské unii a má být uváděn na trh pod názvem Thelin. Sitaxentan nebyl schválen pro uvedení na trh americkým úřadem FDA. Nová studie, která by měla rozptýlit obavy úřadu FDA, bude zahájena v roce 2008. Podobný lék ambrisentan je v USA uváděn na trh pod názvem Letairis společností Gilead Sciences. V roce 2008 navíc vstoupí do klinických studií další duální/neselektivní antagonista endotelinu Actelion-1 od výrobců přípravku Tracleer.

Doporučujeme:  Rizikové faktory

Inhibitory fosfodiesterázy typu 5

Sildenafil, selektivní inhibitor cGMP specifické fosfodiesterázy typu 5 (PDE5), byl schválen k léčbě PAH v roce 2005. Na trhu je pro PAH pod názvem Revatio.

Síňová septostomie je chirurgický zákrok, který vytváří komunikaci mezi pravou a levou síní. Zmírňuje tlak na pravé straně srdce, ale za cenu nižší hladiny kyslíku v krvi (hypoxie). Nejlépe se provádí ve zkušených centrech.

Transplantace plic léčí plicní arteriální hypertenzi, ale zanechává pacienta s komplikacemi transplantace a pooperačním mediánem přežití něco přes pět let.

Plicní tromboendarterektomie (PTE) je chirurgický zákrok, který se používá při chronické tromboembolické plicní hypertenzi. Je to chirurgické odstranění organizovaného trombu (sraženiny) spolu s výstelkou plicní tepny; je to velmi obtížný, velký zákrok, který se v současné době provádí v několika vybraných centrech. Případové řady vykazují u většiny pacientů pozoruhodný úspěch.

Léčba hypoxických a různých druhů plicní hypertenze nebyla stanovena. V současné době se však do studií zařazují pacienti, kteří užívali několik přípravků. Mnoho lékařů bude tato onemocnění léčit stejnými léky jako PAH, dokud nebudou k dispozici lepší možnosti. Taková léčba se nazývá off-label use.

Pacienti jsou obvykle sledováni pomocí běžně dostupných testů, jako jsou:

Registr NIH IPAH z 80. let ukázal neléčený medián přežití 2-3 roky od doby diagnózy, přičemž příčinou smrti je obvykle selhání pravé komory (cor pulmonale). Ačkoli je tento údaj hojně citován, je dnes pravděpodobně irelevantní. Výsledky se za poslední dvě desetiletí dramaticky změnily. Může to být způsobeno novější lékovou terapií, lepší celkovou péčí a včasnější diagnózou (lead time bias). Nedávná studie výsledků u pacientů, kteří zahájili léčbu bosentanem (Tracleer), ukázala, že 89% pacientů bylo naživu ve 2 letech. Vzhledem k tomu, že je nyní k dispozici více přípravků, je stále více využívána kombinovaná terapie. Vliv těchto přípravků na přežití není znám, protože mnoho z nich bylo vyvinuto teprve nedávno. Nebylo by nerozumné očekávat, že medián přežití se v blízké budoucnosti prodlouží za posledních 10 let.

Infekce horních cest dýchacích · Běžné nachlazení · Rýma · Sinusitida · Faryngitida (Streptokok v krku)  · Tonsillitida · Laryngitida · Tracheitida · Záchvat · Epiglottitida

Chřipka · Pneumonie (virová, bakteriální, bronchopneumonie) · Závažný akutní respirační syndrom

Bronchitida (akutní, chronická)  · Bronchiolitida

Rozedma plic · CHOPN · Astma · Status asthmaticus · Bronchiektázie

Pneumokonióza (Coalworker’s pneumoconiosis, Asbestosis, Silicosis, Bauxite fibrosis, Berylliosis, Siderosis) · Byssinosis · Hypersensitivní pneumonitida (Farmer’s lung, Bird fancier’s lung)

Syndrom akutní dechové tísně · Plicní edém · Hammanův-Richův syndrom · Intersticiální plicní nemoc

Plicní absces · Pleurální výpotek · Empyema

Pneumotorax · Hemothorax · Hemopneumothorax · Mendelsonův syndrom · Respirační selhání · Atelektáza · Mediastinální emfyzém  · Mediastinitida

viz také vrozené (Q30-Q34, 748)