Porucha pozornosti dospělých hyperaktivita

Porucha pozornosti dospělých s hyperaktivitou (také označovaná jako ADHD u dospělých, ADD u dospělých nebo AADD) je běžný termín používaný k popisu neuropsychiatrické poruchy pozornosti s hyperaktivitou (ADHD), pokud je přítomna u dospělých. Až 60% dětí s diagnózou ADHD v raném dětství vykazuje i v dospělosti výrazné příznaky ADHD. Současná konvence označuje tento stav jako ADHD u dospělých, podle Diagnostického a statistického manuálu pro duševní poruchy (DSM-IV-TR), revize z roku 2000. Odhaduje se, že 5% globální populace má ADHD (včetně dosud nediagnostikovaných případů).

Úspěšná léčba ADHD je obvykle založena na kombinaci léků, behaviorální terapie, kognitivní terapie a školení dovedností.

DSM-IV, neboli Diagnostický a statistický manuál duševních poruch, vydání z roku 2000, definuje tři typy ADHD:

Pro splnění formálních diagnostických kritérií ADHD musí jedinec zobrazit:

Příznaky (viz níže) musí být přítomny již od doby, kdy dotyčnému nebylo sedm let, a musí zasahovat alespoň do dvou sfér jeho fungování (například doma a ve škole nebo v práci) za posledních šest měsíců.

Jedinci s ADHD mají v podstatě problémy se samoregulací a sebemotivací, především kvůli problémům s roztěkaností, prokrastinací, organizací a stanovováním priorit. Potenciál učení a celková inteligence dospělého s ADHD se však neliší od potenciálu a inteligence dospělých, kteří tuto poruchu nemají. ADHD je chronický stav, který začíná v raném dětství a přetrvává po celý život člověka. Odhaduje se, že až 70% dětí s ADHD bude mít i nadále významné příznaky související s ADHD, které přetrvávají až do dospělosti, což má významný dopad na vzdělávání, zaměstnání a mezilidské vztahy.

Zatímco učitelé a pečovatelé zodpovědní za děti jsou často naladěni na příznaky ADHD, zaměstnavatelé a další osoby, které přicházejí do styku s dospělými, považují takové chování za příznak mnohem méně často. Částečně je to způsobeno tím, že příznaky se s dospíváním mění; u dospělých, kteří mají ADHD, je méně pravděpodobné, že vykazují zjevné hyperaktivní chování. Výzkumy ukazují, že dospělí s ADHD mají větší pravděpodobnost než jejich protějšky bez ADHD, že se u nich vyskytnou automobilové nehody, a je méně pravděpodobné, že dokončí své vzdělání. Dospělí s ADHD mají výrazně nižší míru profesního uplatnění, a to i při kontrole matoucích psychiatrických problémů.

Dospělí s ADHD jsou často ostatními vnímáni jako chaotičtí a neorganizovaní, se sklonem k potřebě vysoké stimulace, aby byli méně rozptýlení a efektivně fungovali. Jak se jejich mechanismy zvládání stávají zahlcenými, někteří jedinci se mohou obrátit ke kouření, alkoholu nebo nelegálním drogám. V důsledku toho mnoho dospělých trpí přidruženými nebo „komorbidními“ psychiatrickými onemocněními, jako jsou deprese, úzkost nebo zneužívání návykových látek. Mnozí s ADHD mají také přidružené poruchy učení, jako je dyslexie, která přispívá k jejich obtížím.

Mnoho dospělých s ADHD si je vědomo, že „něco není v pořádku“, ale nejsou schopni najít efektivní řešení pro své příznaky. Získání formální diagnózy ADHD vyškoleným odborníkem (obvykle licencovaným profesionálním poradcem, psychiatrem, psychologem nebo praktickým lékařem) a pochopení poruchy tak, jak se na ně vztahuje, často nabízí dospělým s ADHD vhled do jejich vlastního chování, které potřebují k provedení změn. Související podmínky také vyžadují léčbu.[citace nutná]

Většina dospělých s ADHD má nepozorný typ, ale muži vykazují tendenci k příznakům hyperaktivního/impulzivního typu a mají převážně kombinovaný typ. Příznaky ADHD se mohou značně lišit mezi jednotlivci a v průběhu života jedince. S tím, jak je neurobiologie ADHD stále více chápána, začíná být zřejmé, že obtíže projevující se u jedinců s ADHD jsou způsobeny problémy s mozkem známým jako výkonná funkce (viz níže, neurobiologie). Ty mají za následek problémy s udržením pozornosti, plánováním, organizováním, stanovováním priorit a impulzivním myšlením/rozhodováním. Tyto příznaky jsou nezávislé na celkové inteligenci jedince.

V konečném důsledku lze tuto konstelaci příznaků shrnout jako nedostatek seberegulace a sebemotivace, zejména u impulzivních/hyperaktivních typů. Hodnocení dospělých pacientů, kteří hledají možnou diagnózu, může být lepší než u dětí díky větší schopnosti dospělého poskytnout svou vlastní anamnézu, vstupní informace a vhled. Bylo však zaznamenáno, že mnoho jedinců, zejména těch s vysokou inteligencí, vyvíjí strategie zvládání, které maskují poruchy ADHD, a proto se pro diagnózu a léčbu nevyskytují.

Doporučujeme:  ATPáza

Diagnóza ADHD u dospělých je zcela klinická, což přispívá ke kontroverzi. Vyžaduje retrospektivně stanovit, zda se příznaky vyskytovaly i v dětství, i když nebyly dříve rozpoznány. Neexistuje žádný objektivní „test“, který by ADHD diagnostikoval. Spíše se jedná o kombinaci pečlivé anamnézy příznaků až do raného dětství, včetně potvrzujících důkazů od rodinných příslušníků, předchozích vysvědčení atd. spolu s neuropsychiatrickým vyšetřením. Neuropsychiatrické vyšetření často zahrnuje baterii testů k posouzení celkové inteligence a obecných znalostí, symptomů ADHD, které samy hlásí, symptomů ADHD hlášených jinými osobami a testů k vyšetření komorbidity. Některé z nich zahrnují, ale nejsou omezeny na testy WAIS, BADDS a/nebo WURS s cílem získat nějaký objektivní důkaz ADHD.
Screeningové testy se také snaží vyloučit jiné stavy nebo diferenciální diagnózy, jako je deprese, úzkost nebo zneužívání návykových látek. „Organické“ onemocnění, jako je hypertyreóza může také prezentovat příznaky podobné těm ADHD, a to je nezbytně nutné vyloučit i tyto. Aspergerův syndrom, stav na autistickém spektru, je někdy zaměňován za ADHD, kvůli poruchám výkonné funkce nalezené u některých lidí s Aspergerovým syndromem. Nicméně, Aspergerův syndrom také typicky zahrnuje potíže v sociální interakce, omezené a opakující se vzory chování a zájmů, a problémy se smyslovou integrací, včetně hypersenzitivity.

Lékaři a odborníci na duševní zdraví se obecně řídí Diagnostickým a statistickým manuálem duševních poruch (DSM) Americké psychiatrické asociace. Pravidelné aktualizace DSM zahrnují změny ve znalostech a léčbě. Podle DSM-IV (publikované v roce 1994, s korekcemi a drobnými změnami v roce 2000) se diagnostická kritéria ADHD u dospělých řídí stejnými jako u dětí. Mnozí odborníci spekulují, že v příštím DSM (předběžně DSM-V) může být ADHD u dospělých odlišena od syndromu tak, jak se vyskytuje u dětí.

Je třeba poznamenat, že každý normální jedinec občas vykazuje příznaky podobné ADHD (například když je unavený nebo ve stresu), ale aby měl diagnózu, měly by být přítomny již od dětství a trvale zasahovat do fungování v mnoha sférách života jedince: v práci, ve škole a v mezilidských vztazích. Příznaky, které jedinci vykazují jako děti, jsou přítomny i v dospělosti, ale projevují se různě, protože většina dospělých si vytváří kompenzační mechanismy, aby se přizpůsobili svému prostředí.

Za posledních 10 let se výzkum ADHD výrazně zrychlil. Neexistuje jediná, jednotná teorie, která by vysvětlovala příčinu ADHD a výzkum pokračuje.

Je stále více přijímáno, že jedinci s ADHD mají potíže s tím, co neuropsychologové nazývají „výkonným fungováním“. U vyšších organismů, jako je člověk, se má za to, že tyto funkce sídlí ve frontálních lalokech. Umožňují nám vybavit si úkoly, které je třeba splnit, zorganizovat se ke splnění těchto úkolů, posoudit důsledky činů, stanovit priority myšlenek a činů, sledovat čas, uvědomit si svou interakci s okolím, třídit konkurenční podněty a přizpůsobovat se měnícím se situacím. Umožňují nám také posoudit, co je „správné“ nebo „správné“ na rozdíl od toho, co je „špatné“ nebo „nesprávné“.

(Phineas Gage, železničář, který v roce 1848 přežil, že mu nešťastnou náhodou projela hlavou velká železná tyč, je často uváděn jako ukázka toho, že výkonná funkce sídlí ve frontálních lalokech, protože nejméně jeden z těchto laloků byl v Gage zničen nehodou, po níž se jeho chování a osobnost výrazně změnily.
Nicméně zatímco Gageho případ zajisté stimuloval myšlení 19. století o mozku a lokalizaci jeho funkcí, většina konkrétních Gageových použití k ilustraci teoretických představ o mozku používá značně přehnané popisy jeho změn chování.)

Doporučujeme:  Richard Alpert

Má se za to, že výkonné funkce mozku ve frontálních lalokech jsou propojeny se zbytkem mozku prostřednictvím prefrontální kůry mozkové. Tato část mozku se podílí na pracovní paměti a je propojena s limbickým systémem, který řídí naše základní emoce strachu, hněvu, rozkoše a také hraje důležitou roli při tvorbě dlouhodobých vzpomínek. Jádro accumbens je součástí mozku, která je zapojena do našeho vnitřního systému odměn a umožňuje nám cítit rozkoš, úspěch nebo úspěchy v reakci na určité podněty. Mnohá z těchto propojení probíhají prostřednictvím dopaminergních drah. Například kokain a amfetaminy působí přímo na tuto část mozku, aby stimulovaly uvolňování dopaminu, což dává uživatelům euforický pocit.

Několik linií výzkumu založených na strukturních a/nebo funkčních zobrazovacích technikách, stimulačních drogách, psychologických intervencích identifikovalo změny v dopaminergních a adrenergních drahách jedinců s ADHD. Zejména oblasti prefrontální kůry mozkové se zdají být nejvíce postiženy. Dopamin a norepinefrin jsou neurotransmitery hrající důležitou roli ve funkci mozku. Transportéry vychytávání dopaminu a norepinefrinu jsou příliš aktivní a odstraňují tyto neurotransmitery ze synapse mnohem rychleji než u normálních jedinců. Má se za to, že to zvyšuje latenci zpracování, snižuje pracovní paměť a ovlivňuje salienci. Abychom uvedli analogii, jedinci s ADHD mají problém s vyhledávačem svého mozku – „surová“ data (znalosti) jsou uložena v kůře mozkové, ale přístup k nim, jejich upřednostnění, syntetizace a udržování je problematické.[citace nutná]

Stimulanty, jako je methylfenidát a amfetamin, působí na tyto neurony tak, že zvyšují dostupnost dopaminu a norepinefrinu pro neurotransmisi. Působí tak, že odstraňují problém se „zapojením“. Methylfenidát působí tak, že blokuje transportéry dopaminu a norepinefrinu, čímž zpomaluje tempo, jakým jsou tyto neurotransmitery odstraňovány ze synapse. Amfetamin působí podobným způsobem, ale také zvyšuje uvolňování těchto neurotransmiterů do synaptické štěrbiny tím, že dočasně zvrátí proces vychytávání.

Stimulační léky jsou běžnou a účinnou léčbou ADHD u dospělých, i když míra odpovědi může být nižší u dospělých než u dětí. Atomoxetin bez stimulantu je také účinnou léčbou ADHD u dospělých, ale bez potenciálu zneužití stimulačních léků, ale byl spojován se zvýšeným výskytem sebevražedných myšlenek. Někteří lékaři mohou doporučit antidepresiva místo stimulantů, i když antidepresiva mají menší velikost léčebného účinku než stimulantní léky.

Léčba ADHD u dospělých může kombinovat medikaci a behaviorální, kognitivní nebo odborné intervence. Léčba často začíná medikací vybranou k řešení příznaků ADHD, spolu s veškerými komorbidními stavy, které mohou být přítomny. Samotná medikace, i když je účinná při nápravě fyziologických příznaků ADHD, nevyřeší nedostatek dovedností, které mnozí dospělí kvůli ADHD nezískali (např. lze znovu získat schopnost soustředit se s medikací, ale dovednosti jako organizování, stanovení priorit a účinná komunikace zabraly jiným čas na kultivaci).[citace nutná]

Léčba ADHD u dospělých může také zahrnovat formy úzkosti nebo zvládání stresu.[citace nutná]

Výzkum ukázal, že vedle medikace mohou být krátké psychologické intervence u dospělých účinné při snižování symptomatických nedostatků. Ačkoli se kognitivně behaviorální terapie neprokázala u dětí s ADHD jako účinná, může být užitečná i u dospělých.

Stimulační léky jsou často léčbou první linie a obvykle jsou účinné u ~ 80% jedinců. Když jsou předepsány stimulanty, nízké dávky jsou obecně doporučeny pro dospělé s ADHD. Vysoké dávky stimulantů nenabízejí žádný další přínos a zvyšují nežádoucí účinky. Stimulanty jsou formulovány v krátkodobě působících, bezprostředně působících nebo dlouhodobě působících lékových formách. Vždy existuje potenciál zneužití, zejména u krátkodobě působících forem, které mohou být potenciálně injekčně aplikovány nebo šňupány, což je důvod, proč jsou doporučovány dlouhodobě působící lékové formy. Mnoho z těchto dlouhodobě působících lékových forem zabraňuje jejich injekčnímu podání nebo šňupání. U dospělých mohou stimulanty zvýšit riziko nežádoucích kardiovaskulárních příhod, jako jsou infarkty myokardu (srdeční infarkt) nebo hypertenze (vysoký krevní tlak). Rozhodující význam má proto uvážlivé používání a pečlivé, pravidelné sledování lékařem.

Doporučujeme:  British Medical Association

Stimulant methylfenidát (nebo MPH) je často terapií první linie. Z krátkodobého hlediska je methylfenidát dobře snášen, nicméně dlouhodobá bezpečnost nebyla u dospělých stanovena a u léčených existují obavy ze zvýšení krevního tlaku. Opět platí, že pro rozhodnutí o nejvhodnější terapii je důležitá pečlivá diskuse s ošetřujícím lékařem a dobrý klinický úsudek.

Amfetaminy a jejich deriváty jsou také účinné při léčbě ADHD u dospělých. Blokují nejen vychytávání dopaminu a norepinefrinu, ale zvyšují jejich uvolňování z pre-synaptického neuronu. Mohou mít lepší profil nežádoucích účinků než methylfenidát, zejména pokud jde o kardiovaskulární příhody, a jsou potenciálně lépe snášeny.

Nestimulační léky, jako je atomoxetin, působí inhibicí norepinefrinového transportéru. Často je předepisován dospělým, kteří nesnášejí nežádoucí účinky amfetaminů nebo methylfenidátu. Je také účinný a schválený FDA (Food and Drug Administration). Vzácný, ale potenciálně závažný nežádoucí účinek zahrnuje poškození jater a zvýšené sebevražedné myšlenky. Ty by měly být projednány s předepisujícím lékařem.

Účinnost neurofeedbacku v léčbě pozornosti deficitu u dospělých byla prokázána ve studii výsledků.Výzkum také ukázal, že výsledky neurofeedbacku se příznivě srovnávají s výsledky stimulantů.

Odhaduje se, že v Severní Americe a Evropě má ADHD tři až pět procent dospělých, ale jen asi deset procent z nich dostalo formální diagnózu.
V rámci iniciativy Světové zdravotnické organizace World Mental Health Survey Initiative výzkumníci prověřili více než 11 000 lidí ve věku 18 až 44 let v deseti zemích Ameriky, Evropy a Středního východu. Na tomto základě odhadli podíl dospělých s ADHD v populaci na průměrných 3,5 procenta s rozmezím 1,2 až 7,3 procenta, s výrazně nižší prevalencí v zemích s nízkými příjmy (1,9%) ve srovnání se zeměmi s vysokými příjmy (4,2%). Výzkumníci došli k závěru, že ADHD u dospělých se často vyskytuje současně s jinými poruchami a že je spojena se značným postižením role. Ačkoli zjistili, že jen málo dospělých se léčí se samotným ADHD, v mnoha případech se léčí se současně se vyskytujícími poruchami.

V sedmdesátých letech si výzkumníci začali uvědomovat, že stav dnes známý jako ADHD ne vždy vymizí v dospívání, jak se kdysi myslelo.[citace nutná] Přibližně ve stejné době byly některé příznaky zaznamenány také u mnoha rodičů léčených dětí.[citace nutná] Tento stav byl formálně uznán jako sužující dospělé v roce 1978, často neformálně nazývaný ADD dospělých, protože příznaky spojené s hyperaktivitou jsou obecně méně výrazné.[citace nutná]

ADHD u dospělých, stejně jako u dětí, je uznávána jako postižení, které může představovat postižení podle amerických federálních zákonů o nediskriminaci osob se zdravotním postižením, včetně takových zákonů jako Rehabilitation Act z roku 1973 a Americans With Disabilities Act (ADA, revize z roku 2008), pokud porucha podstatně omezuje jednu nebo více hlavních životních aktivit jednotlivce. U dospělých, jejichž ADHD představuje postižení, mají pracoviště povinnost poskytovat přiměřené ubytování a vzdělávací instituce mají povinnost poskytovat vhodné akademické úpravy nebo úpravy, které pomohou jednotlivci pracovat efektivněji a produktivněji.

Ve studii z roku 2004 se odhadovalo, že roční rozdíl v příjmech dospělých s ADHD byl o 10 791 dolarů ročně nižší než u vysokoškolských absolventů a o 4 334 dolarů nižší u vysokoškolských absolventů. Studie odhaduje celkovou ztrátu produktivity ve Spojených státech na více než 77 miliard dolarů. Naproti tomu odhady ztrát u zneužívání drog činí 58 miliard dolarů, u zneužívání alkoholu 85 miliard dolarů a u deprese 43 miliard dolarů.