Opioid je jakákoli látka, která se váže na opioidní receptory, nacházející se především v centrálním nervovém systému a gastrointestinálním traktu. Existují čtyři široké třídy opioidů: endogenní opioidní peptidy, produkované v těle; opiové alkaloidy, jako je morfin (prototypický opioid) a kodein; polosyntetické opioidy, jako je heroin a oxykodon; a plně syntetické opioidy, jako je pethidin a metadon, které mají struktury nesouvisející s opiovými alkaloidy.
Ačkoli se termín opiát často používá jako synonymum pro opioid, je spíše omezen na přírodní opiové alkaloidy a z nich odvozená polosyntetika.
Hlavní článek: opioidní receptor
Opioidy se vážou na specifické opioidní receptory v centrálním nervovém systému a v dalších tkáních. Existují nejméně čtyři hlavní třídy opioidních receptorů: μ, κ, δ a případně σ. Kromě toho existují dva podtypy μ receptoru: μ1 a μ2.To jsou všechno receptory spřažené s G-proteinem působící na GABAergní neurotransmisi. Farmakodynamická odpověď na opioid závisí na tom, na který receptor se váže, na jeho afinitě k tomuto receptoru a na tom, zda je opioid agonista nebo antagonista. Například supraspinální analgetické vlastnosti opioidního agonisty morfinu jsou zprostředkovány aktivací μ1 receptoru, respirační depresí a fyzickou závislostí (závislostí) na μ2 receptoru a sedací a spinální analgezií na κ receptoru.
Opioidy se již dlouho používají k léčbě akutních bolestí (například pooperační bolesti). Zjistilo se také, že jsou neocenitelné v paliativní péči ke zmírnění těžkých, chronických, ochromujících bolestí u terminálních stavů, jako je rakovina. Velmi vysoké dávky jsou často nutné v paliaci ke zlepšení terminální kvality života pacientů.
V posledních letech došlo ke zvýšenému užívání opioidů při léčbě nemaligní chronické bolesti. Tento trend je stále poněkud kontroverzní kvůli problémům se závislostí.
Ještě na počátku 20. století byly opioidy podávány lékaři k léčbě těžké deprese a dalších psychiatrických poruch. Praxe byla přerušena kvůli návykovému potenciálu opioidů. V posledních desetiletích výzkumníci experimentovali se smíšenými opioidními agonisty/antagonisty, jako je buprenorfin k léčbě deprese a dalších psychiatrických poruch, podporovanými sníženou náchylností ke zneužívání a závislosti na těchto sloučeninách, ve srovnání s plnými opioidními agonisty. [Jak odkazovat a odkaz na shrnutí nebo text]
Jedinými klinickými indikacemi pro opioidy v USA jsou podle Drug Facts and Comparisons, 2005
Opioidy jsou zakázány pro psychickou úlevu (s úzkou výjimkou úzkosti z dušnosti), a to navzdory jejich rozsáhle uváděným psychologickým přínosům. Základ tohoto zákazu není terapeutický, ale právní (strach ze závislosti a diverze). Zákaz nepřipouští žádné výjimky, a to ani v oblastech, kde výzkumníci uvedli, že opioidy jsou zvláště účinné a kde je možnost závislosti nebo diverze velmi nízká – například při léčbě senilní demence, geriatrické deprese a psychického strádání v důsledku chemoterapie nebo konečné diagnózy.
Rekreační využití a zneužívání
Většina opioidů vyvolává euforii u mnoha lidí při perorálním, intravenózním, podkožním, rektálním požití, přes nosní membrány nebo při kouření. Rekreační užívání a zneužívání opioidů je obvykle motivováno touhou zažít tuto euforii, která může snadno vést k závislosti. Tolerance se vyvíjí rychle; pravidelný uživatel může k dosažení požadovaného účinku vyžadovat výrazně vyšší dávky léku.
Neklinické a off-label klinické užívání bylo v USA kriminalizováno Harrisonovým zákonem o dani z narkotik z roku 1914 a dalšími zákony po celém světě. Od té doby bylo téměř veškeré neklinické a off-label klinické užívání opioidů hodnoceno jako nula na stupnici schválení téměř každé společenské instituce. Nicméně ve Velké Británii zpráva z roku 1926 Departmentálního výboru pro závislost na morfiu a heroinu za předsednictví prezidenta Královské lékařské akademie znovu potvrdila lékařskou kontrolu a zavedla „britský systém“ kontroly – který trval až do 60. let; v USA zákon o kontrolovaných látkách z roku 1970 výrazně zmírnil tvrdost Harrisonova zákona.
Před dvacátým stoletím byl souhlas institucí často vyšší, dokonce i v Evropě a Americe. V některých kulturách byl souhlas s opioidy výrazně vyšší než souhlas s alkoholem.
Opioidy jsou spojovány s celou řadou nežádoucích účinků – většinou spojených s jejich farmakologickým působením na opioidní receptory.
Nejzávažnějším nežádoucím účinkem spojeným s užíváním opioidů je respirační deprese. Ta se může objevit při podání jedné dávky. I když se tolerance vyvíjí rychle, je respirační deprese mechanismem, který stojí za fatálními následky předávkování.
Chronické užívání opioidů může vést k závažné zácpě, která může přejít až k neprůchodnosti střev, fekálnímu zaklínění nebo paralytickému ileu. Protože tyto stavy mohou vyžadovat chirurgický zákrok, obecně se jako doplněk k prevenci těchto komplikací podávají stimulační laxativa. S ohledem na zácpu se fyziologická tolerance nerozvíjí. Je třeba poznamenat, že v některých léčebných režimech (například těch, které jsou zaměřeny na léčbu průjmu) je žádoucí mírná zácpa, a proto by se laxativa nepodávala.
U některých jedinců může užívání opioidů vést k hyperalgesii vyvolané opioidy, kdy jedinci užívající opioidy k úlevě od bolesti mohou mít paradoxně větší bolest v důsledku užívání léků. Tento jev pravděpodobně vyplývá ze změn NMDA receptorů v dorzálním rohu míchy.
Terapeutické i chronické užívání opioidů může ohrozit funkci imunitního systému. Opioidy snižují proliferaci progenitorových buněk makrofágů a lymfocytů a ovlivňují diferenciaci buněk. (Roy & Loh, 1996) Opioidy mohou také inhibovat migraci leukocytů.
Předávkování opioidem může být smrtelné. K tomuto mechanismu dochází prostřednictvím útlumu dýchacích cest, což vede k hypoxii a nakonec ke smrti. Předávkování opioidem lze rychle zvrátit antagonistou opioidů, jako je naloxon nebo naltrexon. Tito kompetitivní antagonisté se vážou na opioidní receptory s vyšší afinitou než agonisté, ale neaktivují receptory. To vytěsňuje agonistu, zmírňuje a/nebo obrací účinky agonistů. Poločas eliminace naloxonu však může být kratší než poločas samotného opioidu, proto může být nutné opakované dávkování nebo kontinuální infuze.
Tolerance, závislost, závislost a zneužívání
Tolerance je tendence organismu přizpůsobit se přítomnosti opioidů; tato adaptace vyžaduje používání stále se zvyšujících dávek opioidů, aby bylo dosaženo stejných účinků. Tolerance je u některých účinků výraznější než u jiných.
Závislost je tendence organismu projevit se charakteristickým a nepříjemným abstinenčním syndromem, pokud jsou pravidelné dávky opioidů po vyvinutí tolerance náhle vysazeny.
Závislost je psychologické pouto k určitým účinkům opioidů (jako je euforie, kterou mnoho lidí zažívá, když jsou drogy užívány v dostatečně velkých dávkách), které nutí uživatele k užívání drogy navzdory nepříznivým a nepřizpůsobivým následkům. Závislost a nepříjemnost abstinenčního syndromu mohou působit na udržení závislosti, i když ji nezpůsobují.
U všech osob, které z jakéhokoliv důvodu užívají opioidy, se časem vyvine určitý stupeň tolerance a závislosti, i když nedávné výzkumy naznačují, že tyto účinky lze snížit současným podáváním antagonistů opioidů. U některých lidí se také vyvine závislost.
Zneužívání je zneužívání nebo nadužívání opioidů; fenomén tolerance a závislosti v kombinaci s návykovým potenciálem, který představují některé účinky opioidů (například euforie), činí z těchto drog hlavní kandidáty pro zneužívání drog.
Pyschiatrické názvosloví v DSM-IV definuje závislost jako závislost. V důsledku toho diagnóza závislosti neznamená, že vysazení opioidů nutně vyvolá abstinenční syndrom. Pro DSM-V se názvosloví přehodnocuje.
Tolerance může být zjištěna během 12-24 hodin po podání morfinu (Rang et al., 2003) a podobně i u některých dalších opioidních agonistů. Tolerance vede k nutnosti zvyšování dávky v čase, aby bylo dosaženo požadovaného klinického účinku.
Zdá se, že tolerance se vyvíjí především vůči analgetickým, sedativním, emetickým, euforickým a respiračním depresivním účinkům opioidů. Mikotické a zácpové účinky jsou vůči vývoji tolerance odolnější. (Rang et al., 2003)
Otázky závislosti a odvykání
Pravidelné užívání opioidu z jakéhokoli důvodu rychle navozuje fyzickou závislost, charakterizovanou velmi nepříjemným abstinenčním syndromem při vysazení nebo rychlém snížení dávky léku nebo při podání antagonisty, ačkoliv nedávný vývoj slibuje možnost chronického užívání opioidů bez tolerance nebo abstinenčního syndromu. Akutní abstinenční syndrom se obecně skládá ze známek a příznaků, které jsou odlišné od příznaků léku při jeho počátečním podání: těžká dysforie, úzkost, slzení očí, rýma, husí kůže, pocení, nevolnost, zvracení, křeče a hluboké bolesti jsou časté. Rychlost a závažnost abstinenčního syndromu závisí na poločase opioidu – abstinenční syndrom heroinu nastupuje rychleji a je závažnější než abstinenční syndrom metadonu, ale abstinenční syndrom metadonu trvá déle. Po akutní abstinenční fázi často následuje vleklá fáze deprese a nespavosti, která může trvat měsíce.
Fyzická závislost se liší od psychické závislosti a neznamená ji, je definována jako nekontrolované užívání drog navzdory újmě. Fyzická závislost však může psychickou závislost zhoršit, pokud k ní dojde.
U některých pacientů s narkotickou závislostí se opakují epizody silných bolestí břicha a nevolnosti, které vedou k hospitalizacím a rozsáhlým diagnostickým vyšetřením po dobu několika měsíců až let. Nekontrolovatelná nevolnost ustoupí, když je bolest léčena narkotiky, pacient je schopen jít domů, ale další epizoda se opakuje, když léky proti bolesti dojdou.
Příznaky z vysazení lze minimalizovat pomalým snižováním dávky v průběhu dnů nebo týdnů, někdy po přechodu na dlouhodobě působící opioid, jako je metadon. Příznaky z vysazení opioidů lze léčit také jinými léky, jako je klonidin na sympatickou hyperaktivitu a benzodiazepin na úzkost a nespavost.
„Rychlá detoxikace“ je relativně nová technika, která využívá antagonisty opioidů k vyvolání akutního abstinenčního syndromu v době, kdy je pacient v celkové anestezii, aby eliminovala jinak extrémní nepohodlí. Tento zákrok vyvolal kontroverzi kvůli své vysoké ceně a riziku; několik pacientů během zákroku zemřelo. Mnozí odborníci na bolest si myslí, že zákrok je zbytečný, a odborníci na závislosti ho kritizují za to, že nedělá nic pro to, aby závislý po dokončení zákroku znovu upadl do závislosti na opioidech. Existují dokonce zprávy o závislých, kteří podstoupili rychlou detoxikaci s plným záměrem obnovit závislost, protože tato technika drasticky snižuje toleranci, a tím snižuje náklady na závislost. Rychlá detoxikace také nezmírňuje vleklý abstinenční syndrom, který trvá týdny nebo měsíce po akutní fázi.
Opioid-peptidy, které jsou produkovány v těle:
Dynorfin Působí prostřednictvím κ-opioidních receptorů a je široce
distribuován v CNS, včetně míchy a hypothalamu, včetně zejména jádra arcuatu a v neuronech oxytocinu a vasopresinu v supraoptickém jádru.
[met]-enkefalin je široce distribuován v CNS;[met]-enkefalin je produktem genu proenkefalinu a působí prostřednictvím μ a δ-opioidních receptorů.
[leu]-enkefalin , také produkt genu proenkefalinu, působí prostřednictvím δ-opioidních receptorů
Nociceptin, dříve známý jako orphanin FQ, je peptid příbuzný opioidům, ale nepůsobí na klasické opioidní receptory a jeho působení není antagonizováno opioidním antagonistou naloxonem. Nociceptin je silné antianalgetikum. Noiceptin je široce distribuován v CNS; nachází se v mnoha oblastech hypothalamu, mozkového kmene, předního mozku a také v ventrálních a dorzálních rohech míchy. Nociceptin působí na receptor NOP1, dříve známý jako ORL-1. Receptor je také široce distribuován v mozku, včetně mozkové kůry, předního čichového jádra, laterální přepážky, hypothalamu, hippocampu, amygdaly, centrální šedi, pontinových jader, interpedunculárního jádra, substantia nigra, raphe komplexu, locus coeruleus a míchy.
Endomorfin. Působí prostřednictvím μ-opioidních receptorů a je na těchto receptorech účinnější než jiné endogenní opioidy.
β-endorfin je exprimován v buňkách POMC v jádru arcuatu a v malé populaci neuronů v mozkovém kmeni a působí prostřednictvím μ-opioidních receptorů. β-endorfin má mnoho účinků, včetně vlivu na sexuální chování a chuť k jídlu.β-endorfin je také vylučován do oběhu z kortikotropů hypofýzy a melanotropů.
α-neoendorfin je také exprimován v buňkách POMC v jádru arcuatu
Fenthreny přirozeně se vyskytující v opiu:
Přípravky ze směsi opiových alkaloidů, včetně papavereta, se stále příležitostně používají.
Deriváty difenylpropylaminu
{Alfentanil}
{Buprenorphine}
{Carfentanil}
{Codeine}
{Codeinone}
{Dextropropoxyfen}
{Diamorphine (Heroin)}
{Dihydrocodeine}
{Fentanyl}
{Hydrocodone}
{Hydromorphone}
{Methadone}
{Morphine}
{Morphinone}
{Oxycodone}
{Oxymorphone}
{Pethidine (Meperidine)}
{Remifentanil}
{Sufentanil}
{Tramadol}