Klasifikace všech bolestí hlavy, včetně migrén, je organizována Mezinárodní společností pro bolest hlavy a publikována v Mezinárodní klasifikaci bolestivých poruch hlavy (ICHD). Současná verze, ICHD-2, byla publikována v roce 2004.
První kategorií v rámci ICHD je migréna. Migrény obecně jsou považovány za neurologický syndrom. Odhaduje se, že 11 % (303 milionů) celosvětové populace, včetně 43 milionů Evropanů a 28 milionů Američanů, trpí migrénami.
Organizace podtříd migrény
Kategorizace ICHD-2 zahrnuje 6 podtříd migrény (dříve 7), z nichž většina je dále členěna. Následující tabulka popisuje tyto třídy a jejich kódy ICHD-1, -2 a ICD-10.
Migréna bez aury (dříve hemicrania simplex) je specifická neurologická porucha charakterizovaná opakujícími se pulzujícími bolestmi hlavy, které často postihují jednu stranu hlavy (tj. jsou jednostranné), mají alespoň mírnou intenzitu a mohou způsobit nevolnost, fonofobii nebo fotofobii. Jednou z charakteristických vlastností běžné migrény je nedostatek poruch vidění známých jako aura. Přesná diagnostická kritéria Mezinárodní klasifikace poruch bolesti hlavy se objevují vpravo.
Vzhledem k tomu, že migréna bez aury může být těžko odlišitelná od zřídka se vyskytující epizodické bolesti hlavy tenzního typu, musí být zaznamenáno 5 záchvatů, aby byla splněna diagnóza. Pokud je migréna bez aury pravděpodobná, ale nedošlo k 5 záchvatům, je na místě diagnóza pravděpodobné migrény bez aury (ICHD-2: 1.6.1).
U dětí jsou kritéria o něco méně přísná. U pediatrické diagnózy migrény bez aury stačí, aby se každý záchvat kvalifikoval do 1 hodiny. Také pediatrické migrény jsou často oboustranné (na obou stranách hlavy); jednostrannost není typickým vzorem pro migrující až do pozdní adolescence.
Všimněte si také, že migréna bez aury může být diagnostikována i v případě, že pacient již dříve zažil auru.
Jednou z populárních teorií v patofyziologii migrény je teorie depolarizace, která se soustřeďuje na fenomén deprese šířící se kortikálně. Nicméně se zdá, že tato teorie nemůže vysvětlit migrénu bez aury. Snímkování krevního toku neodhalilo žádný důkaz tohoto fenoménu, i když zaznamenalo některé změny v krevním toku, které jsou sekundární k aktivaci bolesti, zejména v mozkovém kmeni.
Výzkum odhalil, že oxid dusnatý (NO) a kalcitoninový genově příbuzný peptid (CGRP) hrají roli v patogenezi migrény bez ataky aury. Několik studií prokázalo, že migrény bez aury se u většiny subjektů vyvíjejí po infuzi glyceryltrinitrátu (GTN, dobře známého jako nitroglycerin), o němž je známo, že přenáší NO do tkání, ale pouze u pacientů trpících migrénou. Také inhibice enzymů syntázy oxidu dusnatého (NOS) L-nitromonometylargininem (L-NMMA) úspěšně snižovala závažnost bolesti (na rozdíl od placeba) u spontánních atak migrény bez aury.
Obecně platí, že migréna bez aury je častější než migréna s aurou, s častějšími a více ochromujícími záchvaty.
Je dobře zdokumentováno, že migréna se vyskytuje u žen téměř 3x častěji než u mužů a patří mezi 5 nejčastějších invalidizujících stavů u žen. U více než poloviny těchto žen jsou jejich bolesti hlavy úzce spojeny s menstruačním cyklem.
Klinická epidemiologická studie u žen s migrénou bez aury v italské Parmě a Pavii odhalila, že 60% těchto žen zažilo své záchvaty téměř výhradně během menstruace, že 10,7% jejich migrény začaly poprvé při menarche (jejich úplně první „menstruace“, v pubertě) a že 67% z nich již migrénu během těhotenství nemělo (a tedy nemenstruovalo).
Tento vztah byl zaznamenán IHS v obou verzích ICHD, a zejména, že tato porucha spadala pod „migrénu bez aury“. ICHD-1 to označovalo jako menstruační migrénu s tím, že pro tuto diagnózu neexistují žádná přísná pravidla, ale že nejméně 90% záchvatů u ženy by se mělo objevit do 2 dnů od začátku nebo konce menstruace. Když byla ICHD-2 zveřejněna, byly vydány explicitní pokyny pro diagnózu 2 odlišných typů migrény související s menstruací, které se objevují vpravo. Protože však povaha tohoto vztahu je stále nejasná, a protože IHS stále nebylo jisté, zda se jedná o podmnožinu migrény bez aury nebo odlišnou třídu migrény, byla kritéria delegována na dodatek, přičemž se předpokládalo, že se objeví v hlavním textu v příští revizi.
ICHD-2 specifikuje 2 různé formy dříve přezdívané „menstruační migrény“: čistá menstruační migréna bez aury a menstruačně podmíněná migréna bez aury. Jediným rozdílem mezi těmito diagnózami je výskyt záchvatů bolesti hlavy mimo 5denní období popsané v diagnostických kritériích. Pokud žena nezaznamená žádný záchvat mimo toto 5denní období, může jí být diagnostikována čistá menstruační migréna s aurou; pokud však zaznamená jiné záchvaty, může trpět menstruačně podmíněnou migrénou bez aury. Toto rozlišení se provádí výhradně pro léčebné účely; žena, která zažívá migrény pouze v tomto 5denním období, bude mít pravděpodobně větší prospěch z hormonální terapie než tradiční léky na migrénu, jako je triptan.
Jedním z charakteristických znaků těchto menstruačních migrén je, že žena nepociťuje auru. Klinické výzkumy prokázaly, že migréna s aurou nesouvisí s menstruačním cyklem a u žen, které mají bolesti hlavy někdy s aurou a někdy bez ní, se nezdá, že by přítomnost nebo nepřítomnost aury souvisela s menstruačním cyklem.
Kromě rozdělení do 2 tříd mohou mít menstruační migrény 2 různé patofyziologie podle toho, zda žena užívá jakoukoli perorální antikoncepci nebo jinou formu substituční léčby cyklickými hormony. Při užívání těchto léků jsou potlačeny pravidelné hormonální změny, které probíhají a vedou k ovulaci a dalším událostem v menstruačním cyklu, a menstruace je místo toho důsledkem vysazení z abnormálních koncentrací progestogenu.
Menstruační migrény mohou také souviset s vysazením estrogenu. V rámci kategorie bolesti hlavy přisuzované určité látce nebo jejímu vysazení specifikuje ICHD diagnostická kritéria pro bolesti hlavy z vysazení estrogenu (8.4.3, G4483 a Y424) a navrhuje, aby se tato diagnóza i jedna z diagnóz menstruační migrény použily v případě migrén souvisejících s vysazením estrogenu, které se vyskytují hlavně při menstruaci.
Druhá nejčastější forma migrenózních bolestí hlavy: pacient primárně trpí migrénou s aurou a může trpět i migrénou bez aury. Definice mezinárodní klasifikace bolestí hlavy je:
Popis: Rekurentní porucha projevující se záchvaty reverzibilních fokálních neurologických příznaků, které se obvykle vyvíjejí postupně během 5-20 minut a trvají méně než 60 minut. Bolest hlavy s rysy „migrény bez aury“ obvykle následuje po projevech aury. Méně často bolest hlavy postrádá migrenózní rysy nebo zcela chybí [tj. aura se může objevit bez jakékoli následné bolesti hlavy].
Diagnostická kritéria:
A. Nejméně dva záchvaty splňující kritérium B
B. Kritéria splňující auru migrény [popsáno níže]
C. Nepřísluší jiné poruše.
…[Kritéria pro „typickou auru“:]
Aura sestávající alespoň z jednoho z následujících příznaků, ale bez motorické slabosti:
1. Plně reverzibilní vizuální příznaky včetně pozitivních znaků (např. mihotání světel, skvrn nebo čar) a/nebo negativních znaků (tj. ztráta zraku)
2. Plně reverzibilní smyslové příznaky včetně pozitivních znaků (tj. mravenčení) a/nebo negativních znaků (tj. necitlivost)
3. Plně reverzibilní dysfázní porucha řeči
[Aura má také] alespoň dva z následujících znaků:
1. Homonymní vizuální příznaky [tj. postihující pouze jednu stranu zorného pole] a/nebo jednostranné smyslové příznaky [tj. postihující pouze jednu stranu těla]
2. Alespoň jeden příznak aury se vyvíjí postupně během [alespoň] 5 minut a/nebo se objevují různé symptomy aury [jeden po druhém] během [alespoň] 5 minut
3. Každý příznak trvá [od] 5 [do] 60 minut
…[Další potenciální kritéria aury:]
— Mezinárodní klasifikace poruch bolesti hlavy
Basilární typ migrény (BTM) (dříve basilární arteriální migréna [BAM] a basilární migréna [BM]) je méně častá, komplikovaná migréna s příznaky způsobenými dysfunkcí mozkového kmene. Závažné epizody BTM mohou vést k cévní mozkové příhodě, kómatu a úmrtí. Použití triptanů a dalších vazokonstriktorů jako abortivní léčby BTM je kontraindikováno. Abortivní léčba BTM řeší vazodilataci a obnovení normálního krevního průtoku na vertebrobasilární území za účelem obnovení normální funkce mozkového kmene.
Familiární a sporadická hemiplegická migréna
Familiární hemiplegická migréna (FHM) je migréna s možnou polygenetickou příčinou – ve skutečnosti může být FHM diagnostikována pouze tehdy, pokud ji má také alespoň jeden blízký příbuzný. Pacient zažívá typickou migrénu s aurou bolesti hlavy, která buď předchází nebo je doprovázena jednostrannou, vratnou slabostí končetin a/nebo smyslovými obtížemi a/nebo poruchami řeči. FHM je spojována s mutacemi iontových kanálů.
Existuje také „sporadická hemiplegická migréna“ (SHM), která je stejná jako FHM, ale bez blízkých rodinných příslušníků vykazujících příznaky.
Dosažení diferenciální diagnózy mezi bazilární migrénou a hemiplegickou migrénou je obtížné. Často je rozhodujícím příznakem buď motorická slabost nebo jednostranná paralýza, které se vyskytují u FHM a SHM. Bazalární migréna může představovat brnění a necitlivost, ale skutečná motorická slabost a paralýza se vyskytují pouze u hemiplegické migrény.
Břišní migréna je opakující se porucha neznámého původu, která postihuje především děti. Někdy může být v časném stadiu chybně diagnostikována na pohotovosti jako zánět slepého střeva. Epizody zahrnují nevolnost, zvracení a středně závažné až závažné centrální bolesti břicha. Dítě je mezi jednotlivými epizodami v pořádku. Definice mezinárodní klasifikace bolestivých poruch hlavy je:
— Mezinárodní klasifikace poruch bolesti hlavy
U většiny dětí s abdominální migrénou se v dospělosti rozvine migrenózní bolest hlavy; tyto dvě sklony mohou koexistovat během dospívání dítěte.
Léčba abdominální migrény může být často obtížná; obvykle se používají léky používané k léčbě jiných forem migrény. Patří mezi ně Elavil, Wellbutrin SR a Topamax.
V některých případech je břišní migréna příznakem spojeným se syndromem cyklického zvracení (CVS). V rodině postiženého mohou být migrény v anamnéze.
Migrény v sítnici jsou podtřídou optických migrén. Postižení pociťují skotom – ztrátu zraku v jednom oku obklopeném normálním viděním – méně než jednu hodinu, než se zrak vrátí do normálu. Migrény v sítnici mohou být doprovázeny pulzující jednostrannou bolestí hlavy, nevolností nebo fotofobií.
Neklasifikováno v ICHD-2 při migréně
Acefalogická migréna je neurologický syndrom. Je to varianta migrény, při které se u pacienta mohou vyskytnout symptomy aury, jako je scintilující skotom, nauzea, fotofobie, hemiparéza a další příznaky migrény, ale nedochází k bolestem hlavy. Acefalogická migréna je také označována jako amigrénní migréna, oční migréna, oční migréna nebo optická migréna, poslední tři jsou chybná pojmenování.
U osob trpících acefalgickou migrénou je oproti běžné populaci vyšší pravděpodobnost vzniku klasické migrény s bolestmi hlavy.
Prevence a léčba acefalgické migrény je zhruba stejná jako u klasické migrény. Vzhledem k absenci „bolesti hlavy“ je však pravděpodobné, že se diagnóza acefalické migrény výrazně oddálí a riziko chybné diagnózy výrazně vzroste.
Vizuální sníh může být formou acefalgické migrény.
Pokud jsou příznaky primárně zrakové, může být nutné poradit se s optometristou nebo oftalmologem, aby se vyloučilo potenciální oční onemocnění před zvažováním této diagnózy.