Parenterální výživa (PN) je krmení člověka intravenózně, obcházení obvyklého procesu stravování a trávení. Osoba dostává výživové vzorce, které obsahují živiny, jako je glukóza, aminokyseliny, lipidy a přidané vitamíny a dietní minerály. Nazývá se celková parenterální výživa (TPN) nebo celková příměs živin (TNA), pokud není získána žádná významná výživa jinými cestami. Může se nazývat nebo celková periferní výživa (také TPN), pokud se podává žilním přístupem v končetině, spíše než centrálním portem v těle.
K výdeji TPN tekutiny se používá mechanická pumpa řízená počítačem. K dispozici jsou pumpy, které umožňují podávání TPN doma, obvykle s přípravou a připojením rodinným příslušníkem. Tyto pumpy pracují na externí výdejní lince, která je součástí dávkovací kazety na jedno použití. Připojení výdejní linky k pacientovi probíhá přes ventil na polopermanantem připojeném žilním portu, jehož uzávěr je vytlačen připojením na výdejní lince. Příprava, připojení a výměna ventilu vyžadují péči v oblasti sanitace a sterilních technik na specifických místech. Použití dobíjecí baterie a přenosného komponentního balení umožňuje pohodlnou mobilitu v domácnosti pro mnoho pacientů během období podávání, která jsou obvykle od dvanácti do šestnácti hodin denně.
Celková parenterální výživa (TPN) je poskytována tehdy, když je gastrointestinální trakt nefunkční z důvodu přerušení jeho kontinuity (je blokován, nebo má únik – píštěl) nebo proto, že je narušena jeho absorpční kapacita. Používá se u pacientů v komatu, i když enterální výživa je obvykle vhodnější, a méně náchylné ke komplikacím. Parenterální výživa se používá k prevenci podvýživy u pacientů, kteří nejsou schopni získat dostatečné živiny orální nebo enterální cestou.
Gastrointestinální poruchy
TPN může být jedinou možnou možností pro pacienty s výživou, kteří nemají funkční gastrointestinální trakt nebo kteří mají poruchy vyžadující úplný odpočinek střev, včetně neprůchodnosti střev, syndromu krátkého střeva, dlouhotrvajícího průjmu bez ohledu na jeho příčinu, píštěle s vysokým výstupem, velmi těžkou Crohnovu chorobu nebo ulcerózní kolitidu a některé dětské GI poruchy včetně vrozených GI anomálií.
Přínos TPN pro pacienty s rakovinou je do značné míry diskutován a dosavadní studie obecně prokázaly minimální dlouhodobý přínos. Neexistují žádné důkazy, které by podporovaly myšlenku, že intravenózní výživa „živí rakovinu, ne pacienta“, ale hubnutí s pokročilým onemocněním je výrazně složitější než prostá náhrada kalorií, protože rakovina produkuje množství chemických látek, které také vedou k hubnutí, a podávání další výživy tomu nezabrání.
Krátkodobá PN může být použita v případě, že se člověku zastavil trávicí systém (například zánětem pobřišnice) a má dostatečně nízkou hmotnost, aby vyvolala obavy o výživu během prodlouženého pobytu v nemocnici. Dlouhodobá PN se příležitostně používá k léčbě lidí trpících prodlouženými následky úrazu, operace nebo poruchy trávení. PN prodloužila život dětem narozeným s neexistujícími nebo těžce deformovanými orgány.
TPN je umělá metoda krmení, která plně obchází trávicí trakt. Tento nepřirozený způsob krmení těla má k dokonalosti daleko a přináší několik významných komplikací
TPN vyžaduje chronický IV přístup, aby roztok běžel, a nejčastější komplikací je infekce tohoto katetru. Infekce je častou příčinou úmrtí u těchto pacientů, s úmrtností přibližně 15% na infekci, a smrt obvykle vyplývá ze septického šoku.[citace nutná]
Chronický IV přístup zanechává cizí těleso v cévním systému a krevní sraženiny na této IV lince jsou běžné. Smrt může být důsledkem sraženiny, která začíná na IV lince, ale přeruší se a jde do plic. Tento proces se nazývá plicní embolie
Mikrograf periportálních tukových jater, které mohou vzniknout v důsledku TPN. Trichromové barvení.
Pacienti dlouhodobě léčení TPN budou obvykle pravidelně proplachováni heparinem, aby se tyto sraženiny rozpustily dříve, než se stanou nebezpečnými.
Tučná játra a selhání jater
Tučná játra jsou obvykle dlouhodobější komplikací TPN, i když po dostatečně dlouhou dobu je poměrně častá. Patogeneze je stále neznámá.
Celková parenterální výživa zvyšuje riziko akutní cholecystitidy v důsledku úplného nepoužívání gastrointestinálního traktu, což může vést ke stázi žluči ve žlučníku. Mezi další potenciální hepatobiliární dysfunkce patří steatóza, steatohepatitida, cholestáza a cholelithiáza. U šesti procent pacientů s TPN delším než 3 týdny a u 100% pacientů s TPN delším než 13 týdnů dochází ke vzniku biliárního kalu. Tvorba kalu je důsledkem stáze v důsledku nedostatečné enterické stimulace a není způsobena změnami ve složení žluči. Kal ze žlučníku vymizí po 4 týdnech normální perorální stravy. Bylo prokázáno, že podávání exogenního cholecystokininu (CCK) nebo stimulace endogenního CCK pravidelným pulzem velkého množství aminokyselin pomáhá předcházet tvorbě kalu. Tyto terapie se běžně nedoporučují. Předpokládá se, že takové komplikace jsou hlavním důvodem úmrtnosti u lidí vyžadujících dlouhodobou celkovou parenterální výživu, například u syndromu krátkého střeva. U novorozenců se syndromem krátkého střeva s méně než 10% očekávané délky střeva, tedy závislých na celkové parenterální výživě, je pětileté přežití přibližně 20%.
Komplikace jsou buď spojené se zavedením katetru, nebo metabolické, včetně refeedingového syndromu. Komplikace s katetrem zahrnují pneumotorax, náhodnou arteriální punkci a sepsi související s katetrem. Četnost komplikací v době zavedení by měla být nižší než 5%. Infekce související s katetrem mohou být minimalizovány vhodnou volbou katetru a inzertní technikou. Metabolické komplikace zahrnují refeedingový syndrom charakterizovaný hypokalémií, hypofosfatémií a hypomagnezémií. Hyperglykémie je častá na začátku léčby, ale může být léčena inzulinem přidaným do roztoku TPN. Při náhlém přerušení léčby TPN se pravděpodobně objeví hypoglykémie. Dysfunkce jater může být omezena na reverzibilní cholestatickou žloutenku a infiltraci tuků (prokázáno zvýšením transamináz). Závažná jaterní dysfunkce je vzácnou komplikací. Celkově mají pacienti léčení TPN vyšší četnost infekčních komplikací. To může souviset s hyperglykémií.
Živinný roztok se skládá z vody a elektrolytů; glukózy, aminokyselin a lipidů; esenciální vitamíny, minerály a stopové prvky se přidávají nebo podávají samostatně. Dříve se lipidové emulze podávaly samostatně, ale je stále běžnější podávat roztok glukózy, proteinů a lipidů „tři v jednom“.
V ideálním případě je každý pacient před zahájením parenterální výživy individuálně posouzen a tým složený ze specializovaných lékařů, sester, klinických farmaceutů a registrovaných dietologů vyhodnotí individuální údaje pacienta a rozhodne, jaký PN vzorec použít a jakou rychlostí infuze.
Pouze pro energetické účely se obvykle používají intravenózní cukerné roztoky s dextrózou nebo glukózou. To se nepovažuje za parenterální výživu, protože při samostatném použití nezabrání podvýživě.
Celková parenterální výživa
Roztoky pro celkovou parenterální výživu mohou být přizpůsobeny individuálním požadavkům pacienta nebo mohou být použity standardizované roztoky. Použití standardizovaných roztoků pro parenterální výživu je nákladově efektivní a může zajistit lepší kontrolu sérových elektrolytů.
Standardizovaná řešení se mohou mezi vývojáři také lišit. Následují některé příklady toho, jaké složení mohou mít. Řešení pro normální pacienty může být podáváno centrálně i periferně.
Jednotlivé složky živin mohou být přidány, aby se přesněji upravil jejich obsah v těle. Tato jednotlivá živina může být, pokud je to možné, infuze podávána jednotlivě, nebo může být vstříknuta do vaku s roztokem živin nebo intravenózních tekutin (roztok expandéru objemu), který je podáván pacientovi.
Podávání jednotlivých složek může být nebezpečnější než podávání předmíchaných roztoků, jako jsou roztoky používané v celkové parenterální výživě, protože ty jsou zpravidla již vyvážené, pokud jde např. o osmolaritu a schopnost periferního infuzního podání. Například nesprávné i.v. podání koncentrovaného draslíku může být smrtelné, ale to není nebezpečné, pokud je draslík smíchán s roztokem TPN a ředěn.
Vitamíny mohou být přidány do sypké premixované živiny bezprostředně před podáním, obvykle ve dvou dávkách, jedna rozpustná v tucích, druhá rozpustná ve vodě, to proto, že dodatečné vitamíny mohou podpořit zkažení skladovaného produktu.