Organizace pro udržování zdraví (HMO) je typ organizace řízené péče (MCO), která poskytuje formu zdravotní péče ve Spojených státech, která je plněna prostřednictvím nemocnic, lékařů a dalších poskytovatelů, s nimiž má HMO smlouvu. Zákon o organizaci pro udržování zdraví z roku 1973 vyžadoval, aby zaměstnavatelé s 25 a více zaměstnanci nabízeli federálně certifikované možnosti HMO. Na rozdíl od tradičního pojištění odpovědnosti za škodu pokrývá HMO pouze péči poskytovanou těmi lékaři a dalšími odborníky, kteří souhlasili s léčbou pacientů v souladu s pokyny a omezeními HMO výměnou za stálý proud zákazníků.
Většina HMO vyžaduje, aby členové vybrali lékaře primární péče (PCP), lékaře, který působí jako „strážce brány“ pro přímý přístup ke zdravotnickým službám. PCP jsou obvykle internisté, pediatři, rodinní lékaři nebo praktičtí lékaři (GP). V případě lékařské pohotovosti potřebují pacienti od PCP doporučení, aby mohli navštívit specialistu nebo jiného lékaře, a strážce brány nemůže toto doporučení povolit, pokud to pokyny HMO nepovažují za nutné.
„Otevřený přístup“ HMO nevyužívají gatekeepery – před návštěvou specialisty není nutné vyžádat si doporučení. Sdílení nákladů příjemce (např. spoluúčast nebo soupojištění) však může být u specializované péče vyšší.
HMO také spravují péči prostřednictvím kontroly využití. To znamená, že monitorují lékaře, aby zjistili, zda pro své pacienty vykonávají více služeb než jiní lékaři, nebo méně. HMO často poskytují preventivní péči za nižší spoluúčast nebo zdarma, aby zabránily členům v rozvoji stavu, kterému by se dalo předejít a který by vyžadoval velké množství lékařských služeb. Když HMO vznikaly, plány na odškodnění často nezahrnovaly preventivní služby, jako jsou očkování, prohlídky dětí, mamografie nebo lékařské prohlídky. Právě toto zahrnutí služeb určených k udržení zdraví člena dalo HMO jméno. Některé služby, jako je ambulantní péče o duševní zdraví, jsou omezené a nákladnější formy péče, diagnózy nebo léčby nemusí být hrazeny. Experimentální ošetření a volitelné služby, které nejsou z lékařského hlediska nezbytné (jako je elektivní plastická chirurgie), nejsou téměř nikdy hrazeny.
Jiné Volby pro řízení péče jsou case management, při kterém jsou identifikováni pacienti s katastrofickými případy, nebo disease management, při kterém jsou identifikováni pacienti s určitými chronickými onemocněními, jako je cukrovka, astma nebo některé formy rakoviny. V obou případech se HMO více zapojí do péče o pacienta a přidělí k pacientovi nebo skupině pacientů case managera, aby zajistil, že žádní dva poskytovatelé neposkytují překrývající se péči, a aby zajistil, že pacient dostává vhodnou léčbu, aby se stav nezhoršoval nad rámec toho, co lze pomoci.
HMO často přesouvají určitá finanční rizika na poskytovatele prostřednictvím systému zvaného capitation. Někteří poskytovatelé (obvykle PCP) dostávají pevně stanovenou platbu za jednoho člena měsíčně výměnou za poskytování určitých služeb, což vytváří motivaci poskytovat co nejméně péče. Jako protiváhu tohoto trendu nabízejí některé plány bonus poskytovatelům, jejichž péče splňuje předem stanovenou úroveň kvality.[Jak odkazovat a odkaz na shrnutí nebo text]
Někteří kritici [je třeba přičíst] považují HMO za monopoly, které narušují trh se zdravotní péčí.
Nejstarší podobu HMO lze spatřovat v řadě předplacených zdravotních plánů. V roce 1910 nabídla Západní klinika v Tacomě ve státě Washington majitelům pil a jejich zaměstnancům určité lékařské služby od svých poskytovatelů za příplatek 0,50 dolaru na člena měsíčně. To je některými považováno za první příklad HMO. Nicméně, Ross-Loos Medical Group, založená v roce 1929, je považována za první HMO ve Spojených státech; měla sídlo v Los Angeles a zpočátku poskytovala služby pro Los Angeles Department of Water and Power (DWP) a zaměstnance Los Angeles County. Přibližně 500 zaměstnanců DWP se zapsalo za cenu 1,50 dolaru měsíčně. Během jednoho roku se přihlásil losangeleský hasičský sbor, pak losangeleská policie, pak Southern California Telephone Company, (nyní at&t) a další. Do roku 1951 se zapsalo na 35 000 a byli mezi nimi učitelé, krajští a městští zaměstnanci. V roce 1982 sloučením pojišťovací společnosti Severní Ameriky (INA) založené v roce 1792 a Connecticut General (CG) založené v roce 1865 se spojily, aby se staly CIGNA. Ross-Loos Medical Group, nyní známá jako CIGNA HealthCare. Také v roce 1929 doktor Michael Shadid vytvořil zdravotní plán v Elk City v Oklahomě, ve kterém farmáři koupili akcie za 50 dolarů, aby získali peníze na stavbu nemocnice. Lékařské komunitě se toto uspořádání nelíbilo a hrozilo, že Shadidovi pozastaví licenci. Farmářský svaz převzal kontrolu nad nemocnicí a zdravotním plánem v roce 1934. Také v roce 1929 poskytla Baylorova nemocnice přibližně 1500 učitelům předplacenou péči. To byl původ Blue Cross. Kolem roku 1939 vytvořily státní lékařské společnosti plány Blue Shield na pokrytí služeb lékařů, protože Blue Cross pokrýval pouze služby nemocnic.
Tyto předplacené plány se rozmohly během velké hospodářské krize jako metoda pro poskytovatele, aby zajistili stálé a stálé příjmy.
V roce 1970 se počet HMO snížil na méně než 40. Paul Ellwood, často nazýván „otcem“ HMO, začal vést diskuse s dnešním americkým ministerstvem zdravotnictví a lidských služeb, které vedly k přijetí zákona Health Maintenance Organization Act z roku 1973. Tento zákon měl tři hlavní ustanovení:
Toto poslední ustanovení, nazývané ustanovení o dvojím výběru, bylo nejdůležitější, protože poskytlo HMO přístup na kritický trh založený na zaměstnavatelích, který byl v minulosti často blokován. Federální vláda vydávala předpisy a schvalovala plány pomalu až do roku 1977, kdy HMO začaly rychle růst. Ustanovení o dvojím výběru skončilo v roce 1995.
V roce 1971 doktor Gordon K MacLeod MD vyvinul a stal se ředitelem prvního federálního programu organizace pro údržbu zdraví (HMO) ve Spojených státech. Naverboval ho Elliot Richardson, bývalý tajemník amerického ministerstva zdravotnictví, školství a sociální péče.
Od roku 1990 Švýcarsko financovalo několik HMO, což k březnu 2006 pokrývalo 10 procent švýcarské populace; většina HMO sídlí ve městech. Toto procento by bylo mnohem vyšší, kdyby HMO existovaly ve všech regionech. Existují horské regiony, kde je hustota obyvatelstva příliš nízká na to, aby HMO uživily. Pojišťovny poskytují slevy na pojistném lidem, kteří navštěvují HMO místo svého běžného lékaře; to však zároveň láká mladší a zdravější lidi do programů pojištění HMO, čímž se ruší některé finanční výhody pro celkový systém zdravotní péče. Švýcarsko má v ostrém kontrastu s USA v podstatě povinné zdravotní pojištění, a švýcarské HMO jsou tedy složitější subjekty než ve Spojených státech.
HMO fungují v různých formách. Většina HMO dnes nepasuje přesně do jedné formy; mohou mít více divizí, z nichž každá pracuje pod jiným modelem, nebo smíchat dva nebo více modelů dohromady.
V personálním modelu jsou lékaři placeni a mají kanceláře v budovách HMO. V tomto případě jsou lékaři přímými zaměstnanci HMO. Tento model je příkladem uzavřené panelové HMO, což znamená, že smluvní lékaři mohou navštěvovat pouze pacienty HMO.
Ve skupinovém modelu HMO nezaměstnává lékaře přímo, ale uzavírá smlouvy s multispecializovanou skupinovou praxí pro lékaře. Jednotliví lékaři jsou zaměstnáni spíše skupinovou praxí než HMO. Skupinovou praxi může založit HMO a sloužit pouze členům HMO („model skupiny pro vlastní potřebu“). Kaiser Permanente je příkladem modelu skupiny pro vlastní potřebu HMO spíše než modelu HMO pro zaměstnance, jak se obecně předpokládá. HMO může také uzavřít smlouvu s existující, nezávislou skupinovou praxí („model nezávislé skupiny“), která bude obecně i nadále léčit pacienty, kteří nejsou HMO. Skupinový model HMO se také považuje za uzavřený panel, protože lékaři musí být součástí skupinové praxe, aby se mohli HMO účastnit – panel HMO je uzavřen pro ostatní lékaře v komunitě.
Lékaři mohou uzavřít smlouvu se sdružením nezávislých praktických lékařů (IPA), které zase uzavře smlouvu s HMO. Tento model je příkladem HMO s otevřeným panelem, kdy si lékař může udržovat vlastní ordinaci a může navštěvovat i jiné členy než HMO.
V síťovém modelu uzavře HMO smlouvu s jakoukoli kombinací skupin, IPA a jednotlivých lékařů. Od roku 1990 používá síťový model většina HMO provozovaných organizacemi řízené péče s jinými obory podnikání (např. PPO, POS a indemnity).
Lékař pro primární péči: Ve většině HMO musíte mít hlavního lékaře, zvaného lékař pro primární péči, nebo PCP. Tento lékař vám poskytne většinu péče a odkáže vás na další služby, když je budete potřebovat. Obvykle musíte nejprve navštívit tohoto lékaře, než navštívíte specialistu. Váš lékař pro primární péči musí být v síti HMO.
Lékařská skupina: Vaše lékařská skupina je skupina lékařů a dalších poskytovatelů, ve které je váš lékař primární péče. Lékařská skupina má smlouvu s HMO o poskytování vaší péče.
Sítě a lékařské skupiny: Každá HMO má síť lékařů, lékařských skupin, laboratoří, nemocnic a dalších poskytovatelů, kteří pracují pro HMO nebo mají s ní smlouvu. Musíte získat souhlas od svého HMO získat péči od poskytovatele mimo síť, pokud se nejedná o naléhavý případ, nebo potřebujete neodkladnou péči a nejste mimo oblast svého plánu. Většina poskytovatelů, které vidíte, jsou také ve vaší lékařské skupině. Požádejte plán, aby vám poštou kopii svého adresáře poskytovatele. Nebo se podívejte na webové stránky plánu.
Doporučení a předběžné schválení: Musíte mít doporučení k návštěvě specialisty nebo získat většinu dalších služeb. Vaše HMO nebo lékařská skupina musí schválit mnoho vašich služeb, než je můžete získat. Obvykle je to váš lékař, který vám dá doporučení a požádá o předběžné schválení.
Hygienické organizace jsou regulovány jak na státní, tak na federální úrovni. Licence jim udělují státy, a to na základě licence, která je známá jako certifikát oprávnění (COA), a nikoli na základě pojišťovací licence. V roce 1972 přijala Národní asociace pojišťovacích komisařů (National Association of Insurance Commissioners) modelový zákon HMO, který měl poskytnout modelovou regulační strukturu, kterou by státy mohly používat při povolování zřizování HMO a při sledování jejich provozu.
HMO mají často negativní obraz na veřejnosti kvůli svému restriktivnímu vystupování. HMO jsou terčem žalob, které tvrdí, že omezení HMO brání nezbytné péči. To, zda HMO může nést odpovědnost za nedbalost lékaře, částečně závisí na procesu prověřování HMO. Pokud HMO uzavírá smlouvy pouze s poskytovateli splňujícími určitá kritéria kvality a inzeruje to svým členům, může být pravděpodobnější, že soud shledá odpovědnost HMO, stejně jako nemocnice mohou nést odpovědnost za nedbalost při výběru lékařů. Vzhledem k tomu, že HMO kontroluje pouze finanční aspekt poskytování péče, nikoli zdravotní aspekt, je často izolována od žalob pro zanedbání povinné péče. Zákon o zabezpečení příjmu zaměstnanců (ERISA) může být považován také za prevenci žalob pro nedbalost. V tomto případě je rozhodujícím faktorem to, zda škoda vyplývá ze správy plánu nebo z jednání poskytovatele.