Poranění míchy způsobuje myelopatii nebo poškození bílé hmoty nebo myelinizovaných vlákenných traktů, které přenášejí pocity a motorické signály do a z mozku. Poškozuje také šedou hmotu v centrální části páteře, což způsobuje segmentální ztráty interneuronů a motorneuronů.
American Spinal Injury Association (ASIA) poprvé zveřejnila mezinárodní klasifikaci poranění míchy v roce 1982, nazvanou International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury (ISNCSCI) a nyní, ve svém šestém vydání, je stále široce používána pro dokumentaci smyslových a motorických poruch po SCI. Je založena na neurologických reakcích, pocitech doteku a píchnutí špendlíkem testovaných v každém dermatomu a síle deseti klíčových svalů na každé straně těla, včetně ohybu kyčle (L2), pokrčení ramen (C4), ohybu lokte (C5), prodloužení zápěstí (C6) a prodloužení lokte (C7). Traumatické poranění míchy je klasifikováno do pěti kategorií na stupnici poškození ASIA:
Dimitrijevic navrhl další třídu, tzv. diskompletovou lézi, která je klinicky kompletní, ale je doprovázena neurofyziologickým důkazem reziduálního vlivu mozku na funkci míchy pod lézí.
Kromě toho existuje několik klinických syndromů spojených s neúplným poraněním míchy.
Člověk může mít poranění páteře bez poranění míchy. Mnoho lidí trpí přechodnou ztrátou funkce („žihadla“) při sportovních úrazech nebo bolestí při „bičování“ krku bez neurologické ztráty a relativně málo z nich utrpí poranění míchy, které by vyžadovalo hospitalizaci. Ve Spojených státech byl výskyt poranění míchy odhadnut asi na 35 případů na milion za rok, tedy přibližně na 10 500 za rok (35 * 300). V Číně byl výskyt poranění míchy nedávno odhadnut až na 65 případů na milion za rok v městských oblastech. Pokud ano, za předpokladu 1,3 miliardy obyvatel by to znamenalo výskyt 84 500 za rok (65 * 1300).
V mnoha velkých zemích není výskyt poranění míchy příliš známý. V některých zemích, například ve Švédsku a na Islandu, jsou k dispozici registry. Ve Spojených státech žije s poraněním míchy asi 450 000 lidí (jeden z 670) a každý rok přibývá asi 11 000 nových poranění míchy (jeden z 30 000). Většina z nich (78%) se týká mužů ve věku 16-30 let a jsou důsledkem nehod motorových vozidel (42%), násilí (24%) nebo pádů (27%). To je pravděpodobně způsobeno zvýšeným rizikovým chováním u mužů.
Účinky poranění míchy
Kromě ztráty citlivosti a motorické funkce pod bodem poranění, jedinci s poraněním míchy budou často zkušenosti další komplikace poranění míchy:
Místo újmy
Znalost přesné úrovně poranění míchy je důležitá při předvídání, jaké části těla mohou být postiženy ochrnutím a ztrátou funkce.
Níže je uveden seznam typických následků poranění míchy podle místa (viz mapa míchy vpravo). Mějte prosím na paměti, že zatímco prognóza kompletních poranění je předvídatelná, neúplná poranění jsou velmi variabilní a mohou se lišit od popisů níže.
Poranění krční páteře (krku) obvykle končí úplnou nebo částečnou tetraplegií (Quadraplegia). V závislosti na přesném místě poranění si člověk s poraněním míchy na úrovni krční páteře může zachovat určitou část funkce, jak je popsáno níže, ale jinak je zcela paralyzován.
Pacienti s kompletními poraněními nad C7 obvykle nezvládají aktivity každodenního života a nemohou samostatně fungovat.[citace nutná]
Poranění na hrudní úrovni a níže mají za následek paraplegii. Ruce, paže, hlava a dýchání nejsou obvykle ovlivněny.
Poranění bederní a sakrální oblasti
Vlivem poranění bederní nebo sakrální oblasti páteřního kanálu je snížená kontrola nohou a kyčlí, močového systému a řitního otvoru.
Centrální pupeční šňůra a další syndromy
nekompletní syndromy míchy
Syndrom centrální míchy (obrázek 1) je forma neúplného poranění míchy charakterizovaná poškozením paží a rukou a v menší míře i nohou. To je také označováno jako inverzní paraplegie, protože ruce a paže jsou ochrnuté, zatímco nohy a dolní končetiny pracují správně.
Nejčastěji se jedná o poškození krční nebo horní hrudní oblasti míchy, charakterizované slabostí v pažích s relativní šetrností nohou s proměnlivou smyslovou ztrátou.
Tento stav je spojen s ischemií, krvácení, nebo nekróza zahrnující centrální části míchy (velké nervové vlákna, které nesou informace přímo z mozkové kůry). Kortikospinální vlákna určená pro nohy jsou ušetřeny vzhledem k jejich více vnější umístění v míše.
Tento klinický vzor se může objevit během zotavování z míšního šoku v důsledku dlouhotrvajícího otoku kolem nebo v blízkosti obratlů, což způsobuje tlaky na míchu. Příznaky mohou být přechodné nebo trvalé.
Syndrom předních vazivových pruhů (obrázek 2) je také neúplné poranění míchy. Pod poraněním se ztrácí motorická funkce, pocit bolesti a pocit teploty; dotek, propriocepce (pocit polohy v prostoru) a vibrační smysl zůstávají nedotčeny. Syndrom zadních vazivových pruhů (není na obrázku) se může také objevit, ale je velmi vzácný.
Brown-Séquardův syndrom (obrázek 3) se obvykle vyskytuje při hemisekci nebo poranění míchy na boční straně. Na ipsilaterální straně poranění (na stejné straně) dochází ke ztrátě motorické funkce, propriocepci, vibracím a lehkému doteku. Kontralaterálně (na opačné straně poranění) dochází ke ztrátě bolesti, teploty a pocitů hlubokého doteku.
Poranění míchy může dojít z mnoha příčin, včetně:
Poranění míchy jsou nejčastěji traumatická, způsobená bočním ohýbáním, vykloubením, rotací, axiálním zatěžováním a hyperflexicí nebo hyperextenzí míchy nebo cauda equina. Nejčastější příčinou SCI jsou nehody motorových vozidel, zatímco mezi další příčiny patří pády, pracovní úrazy, sportovní zranění a průniky, jako jsou bodné nebo střelné rány. SCI mohou být také netraumatického původu, jako v případě rakoviny, infekce, onemocnění meziobratlové ploténky, poranění obratlů a cévního onemocnění míchy.
Muži jsou více ohroženi poraněním míchy než ženy. Bylo pozorováno, že více než 80% pacientů s poraněním míchy jsou muži.
Radiografické vyšetření pomocí rentgenu, magnetické rezonance nebo CT může určit, zda došlo k poškození míchy a kde se nachází. Neurologické vyšetření zahrnující smyslové a reflexní vyšetření může pomoci určit motorické funkce osoby s SCI.
Moderní úrazová péče zahrnuje krok zvaný pročištění krční páteře, kdy se s osobou s podezřením na zranění zachází tak, jako by měla poranění páteře, dokud není toto poranění vyloučeno. Cílem je zabránit dalšímu poškození míchy. Lidé jsou znehybněni na místě poranění, dokud není jasné, že nedochází k poškození nejvyšších částí páteře. K tomu se tradičně používá zařízení zvané dlouhá páteřní deska a tvrdý límec.
Jakmile jsou pacienti v nemocnici a řeší se okamžitá život ohrožující poranění, hodnotí se u nich poranění páteře, obvykle rentgenem nebo CT. Ke komplikacím poranění míchy patří neurogenní šok, respirační selhání, plicní edém, zápal plic, plicní embolie a hluboká žilní trombóza, z nichž mnohé lze rozpoznat již v počáteční fázi léčby a vyhnout se jim. Pacienti s SCI často vyžadují prodlouženou léčbu na jednotce intenzivní péče.
Techniky imobilizace postižených oblastí v nemocnici patří Gardner-Wells kleště, které mohou také vykonávat páteřní trakci snížit zlomeninu nebo dislokaci.
Používá se jedna experimentální léčba, terapeutická hypotermie, ale není prokázáno, že zlepšuje výsledky. Udržování průměrného arteriálního krevního tlaku nejméně 85 až 90 mmHg za použití nitrožilních tekutin, transfuzí a vazopresorů k zajištění dostatečného zásobení nervů krví a zabránění poškození je další léčbou s malým důkazem účinnosti.
Chirurgický zákrok může být nutný také k odstranění jakýchkoli úlomků kostí z páteřního kanálu a ke stabilizaci páteře. Zánět může způsobit další poškození míchy a pacienti jsou někdy léčeni kortikosteroidním lékem, jako je metylprednisolon, ke snížení otoků. Lék se používá do 8 hodin po úrazu. Tato praxe je založena na Národních studiích akutních poranění míchy (NASCIS) I a II, i když jiné studie ukázaly malý přínos a obavy z vedlejších účinků léku tuto praxi změnily. Potravinové barvivo, brilantní modrá G, má také prokazatelně určitý účinek na snížení zánětu po poranění páteře.
Vysoká dávka methylprednisolonu může zlepšit výsledky, pokud je podána do 6 hodin po úrazu. Zlepšení, které prokázaly velké studie, však bylo malé a je spojeno se zvýšeným rizikem závažné infekce nebo sepse v důsledku imunosupresivních vlastností vysokých dávek kortikosteroidů.
Při léčbě pacienta s SCI je konečným cílem náprava škod způsobených poraněním. Použitím různých způsobů léčby se dosáhne většího zlepšení, a proto by se léčba neměla omezovat na jednu metodu. Zvýšení aktivity navíc zvýší jeho/její šance na uzdravení.
Rehabilitační proces po poranění míchy obvykle začíná v prostředí akutní péče. Fyzioterapeuti, ergoterapeuti, sociální pracovníci, psychologové a další zdravotničtí pracovníci obvykle pracují jako tým pod koordinací fyzioterapeuta, aby s pacientem rozhodli o cílech a vypracovali plán propuštění, který je vhodný pro stav pacienta.
V akutní fázi se fyzioterapeuti zaměřují na respirační stav pacienta, prevenci nepřímých komplikací (jako jsou boláky na tlaku), udržování rozsahu pohybu a udržování dostupné svaloviny aktivní. V této fázi rekonvalescence je také kladen velký důraz na průchodnost dýchacích cest. Po poranění míchy dochází u jedince ke slábnutí respiračních svalů a následně pacient není schopen kašlat. To má za následek hromadění sekretů v plicích. Fyzikální léčba průchodnosti dýchacích cest může zahrnovat manuální perkuse a vibrace, posturální drenáž, nácvik respiračního svalstva a techniky asistovaného kašle. S ohledem na techniky kašle se pacienti učí zvyšovat nitrobřišní tlak předklonem, aby vyvolali kašel a pročistili mírné sekrety. Technika čtyřkavého kašle se provádí tak, že pacient leží na zádech a terapeut aplikuje tlak na jeho břicho v rytmu kašle, aby maximalizoval výdechový tok a mobilizoval sekrety. Manuální komprese břicha je další účinnou technikou používanou ke zvýšení výdechového toku, který později zlepšuje kašel. Další techniky používané k řízení respirační dysfunkce po poranění míchy zahrnují pacing dýchacích svalů, břišní pojivo, řeč s pomocí ventilátoru a mechanickou ventilaci.
V závislosti na neurologické úrovni poškození (NLI) mohou být postiženy svaly zodpovědné za rozšíření hrudníku, které usnadňují vdechování. Pokud je NLI taková, že ovlivňuje některé z ventilačních svalů, bude pak kladen větší důraz na svaly s neporušenou funkcí. Například mezižeberní svaly dostávají svou innervaci z T1 – T11, a pokud jsou některé poškozeny, bude třeba klást větší důraz na nepoškozené svaly, které jsou innervovány z vyšších úrovní CNS. Vzhledem k tomu, že pacienti s SCI trpí sníženou celkovou plicní kapacitou a slapovým objemem, je vhodné, aby fyzioterapeuti učili pacienty s SCI doplňkovým dýchacím technikám (např. apikální dýchání, glozofaryngeální dýchání atd.), které se obvykle neučí zdravým jedincům.
Měření funkční nezávislosti (Functional Independence Measure, FIM) je hodnotící nástroj, jehož cílem je vyhodnotit funkční stav pacientů v průběhu celého procesu rehabilitace po mozkové mrtvici, traumatickém poranění mozku, poranění míchy nebo rakovině. Oblast jeho použití může zahrnovat kvalifikovaná ošetřovatelská zařízení a nemocnice zaměřené na akutní, subakutní a rehabilitační péči. Slouží jako konzistentní nástroj sběru dat pro srovnání výsledků rehabilitace v rámci celého kontinua zdravotní péče. Dále si klade za cíl umožnit klinickým lékařům sledovat změny funkčního stavu pacientů od počátku rehabilitační péče prostřednictvím propuštění a následného sledování. Hodnocení stupně postižení FIM závisí na skóre pacienta v 18 kategoriích se zaměřením na motorické a kognitivní funkce. Každá kategorie nebo položka je hodnocena na sedmibodové stupnici (1 = <25% nezávislost; nutná celková asistence, 7 = 100% nezávislost). Jako takové lze skóre FIM interpretovat tak, že ukazuje úroveň nezávislosti nebo úroveň zátěže péče.
Poranění míchy často vyústí alespoň v nějakou nevyléčitelnou poruchu i při nejlepší možné léčbě. Obecně platí, že pacienti s úplnými poraněními se uzdraví jen velmi málo ztracených funkcí a pacienti s neúplnými poraněními mají větší naději na uzdravení. Někteří pacienti, u nichž se zpočátku posuzuje, že mají úplná poranění, jsou později překvalifikováni na pacienty s neúplnými poraněními.
Zotavení je obvykle nejrychlejší během prvních šesti měsíců, jen velmi málo pacientů zažívá výraznější zotavení déle než devět měsíců po úrazu.
Tetraplegie (kvadruplegie)
ASIA skóre motoriky (AMS) je 100 bodové skóre založené na deseti párech svalů, z nichž každý má pětibodové hodnocení. Osoba bez zranění by měla mít skóre 100. V úplné tetraplegii je zotavení o devět bodů na této stupnici průměrné bez ohledu na to, kde pacient začíná. Pacienti s vyšší úrovní zranění budou mít obvykle nižší počáteční skóre.
V případě nekompletní tetraplegie bylo 46 procent pacientů schopno jeden rok po úrazu chodit, ačkoli mohou vyžadovat pomoc, jako jsou berle a rovnátka. U těchto pacientů došlo k podobnému zotavení svalů horní a dolní části těla. Pacienti, kteří měli pocit píchání špendlíkem v sakrálních dermatomech, jako je konečník, se zotavili lépe než pacienti, kteří dokázali vnímat pouze lehký dotek.
V jedné studii na 142 jedincích po jednom roce úplné paraplegie se žádný z pacientů, u nichž se počáteční poranění nacházelo nad devátým hrudním obratlem (T9), nebyl schopen zcela zotavit. Méně než polovina, 38 procent sledovaných subjektů, se nějakým způsobem uzdravila. Jen velmi málo, pět procent, se uzdravilo natolik, aby mohlo chodit, a to vyžadovalo berle a další pomocné pomůcky, a všichni měli poranění pod T11. Několik pacientů, čtyři procenta, mělo poranění, která byla původně klasifikována jako úplná, a byla znovu vyhodnocena jako pacienti s neúplným poraněním, ale pouze polovina z těchto čtyř procent znovu získala kontrolu nad střevy a močovým měchýřem.
Z 54 pacientů ve stejné studii s nekompletní paraplegií bylo 76 procent po jednom roce schopno chodit s asistencí. Pacienti si v průměru polepšili o 12 bodů na škále LEMS (50 point lower extremity motor score). Míra zlepšení nezávisela na místě poranění, ale pacienti s vyššími poraněními měli nižší počáteční skóre motoriky a odpovídajícím způsobem nižší konečné skóre motoriky. LEMS 50 je normální a skóre 30 nebo vyšší obvykle predikuje schopnost chodit.
K poranění páteře může dojít bez úrazu. Mnoho lidí trpí přechodnou ztrátou funkce („žihadla“) při sportovních úrazech nebo bolestí při „bičování“ krku bez neurologické ztráty a relativně málo z nich utrpí poranění míchy, které vyžaduje hospitalizaci. Rozšíření poranění míchy není v mnoha velkých zemích příliš známé. V některých zemích, například ve Švédsku a na Islandu, jsou k dispozici registry. Ve Spojených státech byl výskyt poranění míchy odhadnut na asi 40 případů (na 1 milion lidí) ročně nebo kolem 12 000 případů ročně. Nejčastějšími příčinami poranění míchy jsou nehody motorových vozidel, pády, násilí a sportovní zranění. Průměrný věk v době zranění se pomalu zvyšoval z uváděných 29 let v polovině 70. let na současný průměr kolem 40 let. Více než 80% poranění páteře hlášených do hlavní národní databáze se vyskytlo u mužů. Ve Spojených státech žije se zraněním míchy přibližně 250 000 jedinců. V Číně je výskyt poranění míchy přibližně 60 000 ročně.
Vědci zkoumají mnoho slibných cest léčby poranění míchy. Četné články v lékařské literatuře popisují výzkum, většinou na zvířecích modelech, zaměřený na snížení paralyzujících účinků poranění a podporu opětovného růstu funkčních nervových vláken. Navzdory ničivým účinkům tohoto stavu je komerční financování výzkumu zkoumajícího vyléčení poranění míchy omezené, částečně kvůli malé velikosti populace potenciálních příjemců.[citace nutná] V ojedinělých případech byla provedena některá experimentální léčba, například systémové podchlazení, aby se upozornilo na potřebu dalších preklinických a klinických studií, které by pomohly objasnit roli podchlazení při akutním poranění míchy. Navzdory omezení financování dosáhla řada experimentálních léčeb, jako je lokální ochlazení páteře a stimulace kmitajícího pole, kontrolovaných testů na lidech,
Pokroky v identifikaci účinného terapeutického cíle po poranění míchy byly zajímavé a značná pozornost médií je často přitahována k novému vývoji v této oblasti. Avšak kromě metylprednisolonu žádný z těchto vývojů nedosáhl ani omezeného využití v klinické péči o poranění lidské míchy v USA [citace nutná].
Po celém světě jsou proprietární centra nabízející transplantace kmenových buněk a léčbu neuroregenerativními látkami poháněna zářivými svědectvími o neurologickém zlepšení. Je také zřejmé, že když jsou kmenové buňky injekčně podány do oblasti poškození míchy, vylučují neurotrofické faktory a tyto neurotrofické faktory pomáhají neuronům a cévám růst, čímž pomáhají poškození napravit. Kmenové buňky kostní dřeně, zejména CD34+ buňky, jsou relativně častěji u mužů než u žen ve skupině reprodukčního věku mezi pacienty s poraněním míchy.
V roce 2009 FDA schválila první studii na lidech v zemi týkající se transplantace embryonálních kmenových buněk u pacientů trpících různou mírou traumatického poranění míchy. V listopadu 2011 však byla studie zastavena, když společnost, která studii financovala, oznámila přerušení studie kvůli finančním problémům. Je důležité poznamenat, že k přerušení studie vedly pouze finanční problémy, a nikoli žádné vědecké nebo etické důvody.
U jiných než kmenových buněk bylo prokázáno, že transplantace tkání, jako je čichové zahušťování sliznic, má u poraněných míchy potkanů příznivé účinky.
Nedávný výzkum ukazuje, že spojení rozhraní mozek-počítač a funkční elektrická stimulace může obnovit dobrovolnou kontrolu ochrnutých svalů. Studie používající opici jako subjekt ukazuje, že je možné přímo používat příkazy z mozku, obejít míchu a umožnit funkci ruky.
Cauda equina syndrom · Paraplegie · Quadriplegie
anat (n/s/m/p/4/e/b/d/c/a/f/l/g)/phys/devp
noco (m/d/e/h/v/s)/cong/tumr, sysi/epon, injr
proc, lék (N1A/2AB/C/3/4/7A/B/C/D)
anat(h/r/t/c/b/l/s/a)/phys(r)/devp/prot/nttr/nttm/ntrp
noco/auto/cong/tumr, sysi/epon, injr
Mozek –
Mícha –
Centrální nervová soustava –
Periferní nervová soustava –
Somatická nervová soustava –
Autonomní nervová soustava –
Sympatická nervová soustava –
Parasympatická nervová soustava
přední (krční plexus, brachiální plexus) – zadní (zadní větve krčních nervů, podokcipitální, větší okcipitální, třetí okcipitální)
přední (Intercostal, Intercostobrachial – T2, Thoraco-abdominální nervy – T7-T11, Subcostal – T12) – zadní (Zadní větve hrudních nervů)
přední (Lumbar plexus, Lumbosacral trunk) – zadní (Zadní větve bederních nervů, Superior cluneal L1-L3)
přední (Sakrální plexus) – zadní (Zadní větve sakrálních nervů, Medial cluneal nerves)
přední (Coccygeal plexus) – zadní (Posterior branch of coccygeal nerve)