Závislost na benzodiazepinech nebo závislost na benzodiazepinech je stav, kdy je člověk závislý na benzodiazepinových drogách. Závislost může být buď psychická závislost (závislost), nebo fyzická závislost, nebo kombinace obojího. Fyzická závislost nastává, když se člověk stane k benzodiazepinům tolerantní a v důsledku fyziologické tolerance se u něj vyvine fyzická závislost, která se může projevit při snížení dávky nebo vysazení jako abstinenční syndrom benzodiazepinů. Závislost nebo to, co se někdy označuje jako psychická závislost, zahrnuje lidi, kteří zneužívají a/nebo touží po léku ne proto, aby zmírnili abstinenční příznaky, ale aby zažili jeho euforické a nebo intoxikační účinky. Závislost na benzodiazepinech může také zahrnovat lidi, kteří benzodiazepiny neužívají, ale užívají je podle předpisu, kteří psychicky nemohou přestat užívat benzodiazepiny navzdory tomu, že jim lék působí újmu. Je důležité rozlišovat mezi závislostí a zneužíváním benzodiazepinů a normální fyzickou závislostí na benzodiazepinech. Fyzická závislost obvykle vzniká při dlouhodobém užívání předepsaných léků, ale zneužívání drog a/nebo závislost se u předepsaných uživatelů obvykle nevyskytuje.
Závislost na terapeutické dávce je největší kategorií lidí závislých na benzodiazepinech. Tito jedinci obvykle nezvyšují své dávky na vysokou úroveň nebo své léky nezneužívají. Menší skupiny zahrnují pacienty, kteří zvyšují své dávky na vyšší úroveň, a také osoby zneužívající nedovolené léky. Není přesně jasné, kolik lidí benzodiazepiny nedovoleně zneužívá. Tolerance se vyvíjí během dní nebo týdnů na antikonvulzivum, hypnotikum, svalové relaxancium a po 4 měsících je málo důkazů, že benzodiazepiny si zachovávají své anxiolytické vlastnosti. Někteří autoři však nesouhlasí a mají pocit, že benzodiazepiny si zachovávají své anxiolytické vlastnosti. Dlouhodobá léčba benzodiazepiny může za určitých klinických podmínek zůstat nezbytná.
Benzodiazepiny mohou být návykové a vyvolávat závislost i při nízkých dávkách, přičemž 23% z nich se stane závislými do 3 měsíců od užívání. Závislost na benzodiazepinech je považována za problém veřejného zdraví. Přibližně 68,5% předepisovaných benzodiazepinů pochází z místních zdravotních středisek, přičemž psychiatrie a všeobecné nemocnice představují po 10%. Přehlídka praktických lékařů uvedla, že důvodem pro zahájení léčby benzodiazepiny byla spíše empatie k trpícím pacientům a nedostatek jiných léčebných možností, než aby je pacienti vyžadovali. Dlouhodobé užívání však bylo běžnější na naléhání pacienta, pravděpodobně proto, že se rozvinula fyzická závislost a/nebo závislost. Hladiny předepisovaných benzodiazepinů klesají, především kvůli obavám ze závislosti. V krátkodobém horizontu jsou benzodiazepiny nejúčinnějšími léky na akutní úzkost nebo nespavost. Při dlouhodobějším užívání se stávají účinnějšími jiné terapie jak farmakologická, tak psychoterapie. Je to částečně způsobeno tím, že jiné formy terapie se stávají účinnějšími s časem, ale také tím, že se rozvíjí tolerance ke všem farmakologickým účinkům benzodiazepinů.
Benzodiazepiny jsou považovány za potenciálně návykové léky. Psychická a fyzická závislost se může rozvinout během několika málo týdnů, ale u jiných jedinců může trvat roky, než se rozvine. Pacientům, kteří chtějí od benzodiazepinů odstoupit, se obvykle dostává málo rad nebo podpory. Benzodiazepiny jsou obvykle předepisovány pouze krátkodobě, protože pro jejich dlouhodobé předepisování není mnoho důvodů. Někteří lékaři s tím však nesouhlasí a domnívají se, že dlouhodobé užívání delší než 4 týdny je někdy odůvodněné, i když existuje jen málo údajů, které by tento názor podpořily. Takových názorů je v lékařské literatuře menšina. Tolerance se rychle objevuje u účinků benzodiazepinů navozujících spánek, ale trvá několik měsíců, než se rozvine na anxiolytické účinky. Antikonvulzivní a svalové relaxační účinky trvají několik týdnů, než se u většiny jedinců objeví tolerance. Tolerance má za následek změnu v desenzibilizaci GABA receptorů a zvýšenou senzibilizaci excitačního neurotransmiterového systému, glutamátu, jako jsou NMDA glutamátové receptory. Tyto změny se objevují v důsledku snahy těla překonat účinky léků. Dalšími změnami, které se objevují, je snížení počtu GABA receptorů (internalizace) a také možná dlouhodobé změny v kódování transkripce genů mozkových buněk. Rozdílnou rychlost, s jakou dochází k toleranci k terapeutickým účinkům benzodiazepinů, lze vysvětlit rychlostí změn v rozsahu neurotransmiterových systémů a subsystémů, které jsou změněny chronickým užíváním benzodiazepinů. Různé neurotransmiterové systémy a subsystémy mohou zvrátit toleranci různou rychlostí, což vysvětluje prodlouženou povahu některých abstinenčních příznaků. V důsledku fyzické závislosti, která se vyvíjí v důsledku tolerance, dochází často po odstranění léku nebo snížení dávky k charakteristickému abstinenčnímu syndromu benzodiazepinů. Změny v expresi neuropeptidů, jako je Kortikotropin uvolňující hormon a Neuropeptid Y, mohou hrát roli v závislosti na benzodiazepinech.
Závažnost příznaků je horší při užívání vysokých dávek nebo při užívání benzodiazepinů s vysokou účinností nebo krátkým poločasem rozpadu. Další sedativní hypnotika s křížovou tolerancí, jako jsou barbituráty nebo alkohol, zvyšují riziko závislosti na benzodiazepinech. Podobně jako užívání opioidů proti bolesti vede léčebné užívání benzodiazepinů zřídka k poruše užívání látek. Závislost na benzodiazepinech a abstinenční příznaky jsou spojeny se sebevraždou a sebepoškozujícím chováním, zejména u mladých lidí. Pokyny ministerstva zdravotnictví pro zneužívání látek doporučují sledovat poruchy nálady u těch, kteří jsou závislí na benzodiazepinech nebo abstinují od benzodiazepinů.
Tolerance a fyzická závislost
Bylo zjištěno, že pravidelné užívání benzodiazepinů v předepsaných hladinách po dobu šesti týdnů vede k významnému riziku závislosti, přičemž ve studii hodnotící diazepam a buspiron se při náhlém vysazení objevily abstinenční příznaky. Při náhlém vysazení po šesti týdnech léčby buspironem se však žádné abstinenční příznaky nevyvinuly. Různé studie ukázaly, že mezi 20-100 % pacientů, kterým jsou dlouhodobě předepisovány benzodiazepiny v terapeutických dávkách, je fyzicky závislých a objeví se abstinenční příznaky.
Závislost na benzodiazepinech je častou komplikací při jejich předepisování nebo užívání po dobu delší než čtyři týdny, přičemž nejčastějším problémem je fyzická závislost a abstinenční příznaky, ale také příležitostně chování při vyhledávání léků. Abstinenční příznaky zahrnují úzkost, poruchy vnímání, poruchy všech smyslů, dysforii a ve vzácných případech psychózu a epileptické záchvaty. Rizikovými faktory pro závislost na benzodiazepinech jsou dlouhodobé užívání po dobu delší než čtyři týdny, užívání vysokých dávek a užívání silných krátkodobě působících benzodiazepinů u osob s určitými již existujícími osobnostními charakteristikami, jako jsou závislé osobnosti a osoby se sklonem ke zneužívání drog. Fyzická závislost se vyvíjí rychleji u benzodiazepinů s vyšší účinností, jako je alprazolam (Xanax), než u benzodiazepinů s nižší účinností, jako je chlordiazepoxid (Librium).
Dříve se mělo za to, že fyzická závislost na benzodiazepinech se vyskytuje pouze u lidí s vysokými terapeutickými dávkami a závislost na nízkých nebo normálních dávkách nebyla podezřelá až do 70. let; a teprve počátkem 80. let byla potvrzena.
Závislost na nízkých dávkách je však nyní uznávanou klinickou nevýhodou benzodiazepinů a z těchto nízkých dávek benzodiazepinů se mohou objevit závažné abstinenční syndromy i po postupném snižování dávky. Závislost na nízkých dávkách byla nyní jasně prokázána jak ve studiích na zvířatech, tak ve studiích na lidech.
Ve studii na zvířatech u čtyř paviánů léčených nízkými dávkami benzodiazepinů prokázali tři ze čtyř paviánů fyzickou závislost a po pouhých dvou týdnech léčby nízkými dávkami benzodiazepinů se u nich rozvinuly abstinenční příznaky vysrážené flumazenilem. U paviánů léčených nízkými dávkami se navíc nevyvinuly závažnější abstinenční příznaky vysrážené flumazenilem, pokud léčba nízkými dávkami benzodiazepinů pokračovala po dobu 6–10 měsíců, což naznačuje rychlý nástup tolerance a závislosti na benzodiazepinech a naznačuje, že fyzická závislost byla úplná po dvou týdnech chronické léčby nízkými dávkami benzodiazepinů.
V jiné studii na zvířatech byla fyzická závislost prokázána abstinenčními příznaky, které se objevily po pouhých sedmi dnech léčby nízkými dávkami benzodiazepinů, a abstinenční příznaky se objevily po pouhých třech dnech po léčbě vysokými dávkami, což prokázalo extrémně rychlý rozvoj tolerance a závislosti na benzodiazepinech, přinejmenším u paviánů. Bylo také zjištěno, že předchozí expozice benzodiazepinům senzibilizovala paviány k rozvoji fyzické závislosti.
U lidí byla prokázána chronická závislost na nízkých terapeutických dávkách při experimentálně urychleném vysazení flumazenilu, který vykazoval fyzickou závislost a abstinenční příznaky. Abstinenční příznaky u chronicky léčených osob s nízkými dávkami zahrnovaly zvýšené hodnocení závratí, rozmazané vidění, bušení srdce, pocity neskutečnosti, mravenčení, nevolnost, pocení, zvuky hlasitější než obvykle, nervozitu, pohyby věcí, citlivost na dotek. Zdravé kontrolní subjekty, které nebyly závislé na benzodiazepinech, nevykazovaly žádné abstinenční účinky podobné účinkům benzodiazepinů nebo významné nežádoucí účinky.
V jiné studii s 34 uživateli nízkých dávek benzodiazepinů byla fyziologická závislost prokázána výskytem abstinenčních příznaků u 100 % těch, kteří užívali flumazenil, zatímco ti, kteří užívali placebo, žádné abstinenční příznaky nepociťovali. Bylo také zjištěno, že u osob závislých na nízkých dávkách benzodiazepinů s anamnézou panických záchvatů bylo zvýšené riziko výskytu panických záchvatů v důsledku vysazení flumazenilu vyvolaného benzodiazepiny.
Odhaduje se, že 30-45% chronických uživatelů nízkých dávek benzodiazepinů je závislých a doporučuje se, aby byly benzodiazepiny i v nízkých dávkách předepisovány maximálně 7-14 dní, aby se předešlo závislosti.
V lékařské literatuře však přetrvávají určité kontroverze, pokud jde o přesnou povahu závislosti na nízkých dávkách a obtížnost přimět pacienty, aby přestali užívat benzodiazepiny, přičemž některé studie připisují tento problém převážně chování při vyhledávání drog a touze po nich, zatímco jiné studie zjistily opak, připisující tento problém problému fyzické závislosti při vyhledávání drog a touze po nich, které nejsou typické pro uživatele nízkých dávek benzodiazepinů.
Značný počet jedinců užívajících benzodiazepiny k léčbě nespavosti zvyšuje své dávkování, někdy i nad úroveň terapeuticky předepisovaných dávek. Tolerance k anxiolytickému účinku benzodiazepinů byla jasně prokázána u potkanů. U lidí existuje jen málo důkazů o tom, že by si benzodiazepiny udržely své účinky proti úzkosti i po 4 měsících nepřetržité léčby; existují důkazy, které naznačují, že dlouhodobé užívání benzodiazepinů může ve skutečnosti úzkost zhoršovat, což zase může vést ke zvyšování dávkování, přičemž jedna studie zjistila, že 25 procent pacientů zvýšilo své dávkování. Někteří autoři však považují benzodiazepiny za dlouhodobě účinné, nicméně je pravděpodobnější, že léky působí tak, aby zabránily zpětným účinkům úzkostných abstinenčních příznaků. Tolerance k antikonvulzivním a svalově uvolňujícím účinkům benzodiazepinů se u většiny pacientů objevuje během několika týdnů.
Tolerance u lidí k anxiolytickým účinkům benzodiazepinů se vyvíjí po dobu 3 měsíců. Tolerance k anxiolytickému účinku benzodiazepinů se vyskytuje také u zvířat. Studie zjistila, že tolerance se nevyskytuje na vazebném místě GABA na GABAA receptoru, ale že tolerance se vyskytuje na vazebném místě benzodiazepinu na GABAA receptoru. Studie benzodiazepinového léku mexazolamu zjistila, že po třech týdnech užívání není účinnější než placebo. Zdá se, že důležitou roli v toleranci, závislosti a odvykání benzodiazepinů hrají také glutamátové receptory a zejména NMDA receptory. Tolerance k antikonvulzivnímu účinku benzodiazepinů se vyvíjí také u lidí i zvířat. V rámci tolerance benzodiazepinů může dojít také k poklesu vazebných míst benzodiazepinů v mozku.
Pacienti užívající denně benzodiazepinové léky mají sníženou citlivost na další dodatečné dávky benzodiazepinů.
Benzodiazepiny sdílejí podobný mechanismus účinku s různými sedativními sloučeninami, které působí tak, že posilují GABAA receptor. Křížová tolerance znamená, že jeden lék zmírní abstinenční účinky jiného léku. Znamená to také, že tolerance jednoho léku vyústí v toleranci jiného podobně působícího léku. Benzodiazepiny se z tohoto důvodu často používají k detoxikaci pacientů závislých na alkoholu a mohou mít život zachraňující účinky při prevenci a/nebo léčbě závažných život ohrožujících abstinenčních syndromů z alkoholu, jako je delirium tremens. Ačkoli však mohou být benzodiazepiny velmi užitečné při akutní detoxikaci alkoholiků, benzodiazepiny samy o sobě působí jako pozitivní posilovače u alkoholiků, protože zvyšují touhu po alkoholu. Bylo zjištěno, že nízké dávky benzodiazepinů významně zvyšují hladinu alkoholu konzumovaného u alkoholiků.
Alkoholici závislí na benzodiazepinech by však neměli být z benzodiazepinů vysazováni náhle, ale měli by být z nich vysazováni velmi pomalu, protože příliš rychlé vysazování pravděpodobně vyvolá silnou úzkost nebo paniku, která je dobře známá tím, že je rizikovým faktorem recidivy u zotavujících se alkoholiků.
Existuje také křížová tolerance mezi alkoholem, benzodiazepiny, barbituráty a nonbenzodiazepinovými léky, kortikosteroidy, které všechny působí tak, že zvyšují funkci GABAA receptoru prostřednictvím modulace funkce chloridových iontových kanálů GABAA receptoru.
Neuroaktivní steroidy např. progesteron a jeho aktivní metabolit alopregnanolon jsou pozitivními modulátory GABAA receptoru a jsou zkříženě tolerantní s benzodiazepiny. Ke zkřížené toleranci mezi pozitivními modulátory GABAA receptoru dochází kvůli podobnému mechanismu účinku a změnám v podjednotkách, ke kterým dochází při chronickém užívání jedné nebo více těchto sloučenin ve vyjádřených izoformách receptorů. Náhlé vysazení z kterékoli z těchto sloučenin, např. barbiturátů, benzodiazepinů, alkoholu, kortikosteroidů, neuroaktivních steroidů a nonbenzodiazepinů, vyvolává podobné abstinenční účinky charakterizované hyperexcitabilitou centrálního nervového systému, která vede k příznakům, jako je zvýšená citlivost na záchvaty a úzkost. Zatímco mnoho neuroaktivních steroidů nevytváří plnou toleranci ke svým terapeutickým účinkům, ke zkřížené toleranci k benzodiazepinům stále dochází, jak bylo prokázáno mezi neuroaktivním steroidem ganaxolonem a diazepamem. Změny hladin neuroaktivních steroidů v těle během menstruačního cyklu, menopauzy, těhotenství a stresujících okolností mohou vést ke snížení účinnosti benzodiazepinů a snížení terapeutického účinku. Během vysazování neuroaktivních steroidů se benzodiazepiny stávají méně účinnými.
Abstinenční příznaky jsou normální reakcí u jedinců, kteří chronicky užívali benzodiazepiny, a nežádoucím účinkem a důsledkem tolerance léku. Příznaky se obvykle objevují při snížení dávky léku. GABA je druhým nejčastějším neurotransmiterem v centrálním nervovém systému (po glutamátu) a zdaleka nejhojnějším inhibičním neurotransmiterem; GABA využívá zhruba čtvrtina až třetina synapsí. Užívání benzodiazepinů má hluboký vliv na téměř všechny aspekty mozkových a tělesných funkcí, ať už přímo nebo nepřímo.
Benzodiazepiny způsobují pokles norepinefrinu (noradrenalinu), serotoninu, acetylcholinu a dopaminu. Tyto neurotransmitery jsou potřebné pro normální paměť, náladu, svalový tonus a koordinaci, emoční odezvy, sekreci endokrinní žlázy, srdeční frekvenci a kontrolu krevního tlaku. Při chronickém užívání benzodiazepinů se rychle rozvíjí tolerance k většině jeho účinků, takže po vysazení benzodiazepinů se různé neurotransmiterové systémy dostávají do obrátek kvůli nedostatku inhibiční GABA-ergní aktivity. Následkem toho se objevují abstinenční příznaky a přetrvávají, dokud nervový systém fyzicky nezvrátí adaptace (fyzickou závislost), ke kterým došlo v CNS.
Abstinenční příznaky se obvykle skládají ze zrcadlového obrazu účinků léku: sedativní účinky a potlačení REM a SWS fáze spánku mohou být nahrazeny nespavostí, nočními můrami a hypnogogickými halucinacemi; jeho antiúzkostné účinky jsou nahrazeny úzkostí a panikou; svalové relaxační účinky jsou nahrazeny svalovými křečemi nebo křečemi; a antikonvulzivní účinky se záchvaty, zejména u studeného krocana nebo příliš rychlého vysazení.
Abstinence benzodiazepinů představuje částečně excitotoxicitu mozkových neuronů.
Důležitou roli v závažnosti abstinenčního syndromu benzodiazepinů hraje také zpětná aktivita osy hypotalamus-hypofýza-adrenokortikální. Tolerance a výsledný abstinenční syndrom mohou být způsobeny změnami v genové expresi, které mají za následek dlouhodobé změny funkce GABAergního neuronálního systému.
Studie na myších zjistily, že vysazení benzodiazepinů vede ke snížené afinitě agonistů a zvýšené inverzní afinitě agonistů k benzodiazepinovým receptorům, což v podstatě způsobuje, že receptory obrátí svou přirozenou funkci. To může alespoň částečně vysvětlit příčinu abstinenčních účinků benzodiazepinů. Tato změna v citlivosti receptorů může být způsobena odpojením receptorů. Během abstinenčního účinku plných nebo částečných agonistů dochází ke změnám na benzodiazepinových receptorech s upregulací některých podtypů receptorů a s poklesovou regulací jiných podtypů receptorů.
Dlouhodobé užívání benzodiazepinů vede ke zvyšujícím se fyzickým a duševním zdravotním problémům, a v důsledku toho se u mnoha dlouhodobých uživatelů doporučuje vysazení. Abstinenční syndrom z benzodiazepinů se může pohybovat od mírného a krátkodobého syndromu až po syndrom dlouhotrvající a těžký. Abstinenční příznaky vedou k pokračování užívání benzodiazepinů po mnoho let, dlouho poté, co pominul původní důvod pro užívání benzodiazepinů. Mnoho pacientů ví, že benzodiazepiny již na ně nepůsobí, ale kvůli abstinenčním příznakům nejsou schopni benzodiazepiny vysadit.
Příznaky z vysazení se mohou objevit i přes pomalé snižování, ale mohou být sníženy pomalejším tempem vysazení. V důsledku toho bylo doporučeno přizpůsobit míru vysazení každému jednotlivému pacientovi. Doba potřebná k vysazení se může lišit od několika měsíců do jednoho roku nebo více a často závisí na délce užívání, užité dávce, životním stylu, zdravotních, sociálních a environmentálních stresových faktorech.
Diazepam je často doporučován vzhledem k jeho dlouhému eliminačnímu poločasu a také kvůli jeho dostupnosti v dávkách s nízkou účinností. Léky ze skupiny Z, které nejsou benzodiazepiny, jako je zolpidem, zaleplon a zopiklon, by neměly být používány jako náhrada benzodiazepinů, protože mají podobný mechanismus účinku a mohou vyvolat podobnou závislost. Farmakologickým mechanismem tolerance a závislosti benzodiazepinů je internalizace (odstranění) místa receptoru v mozku a změny kódů transkripce genů v mozku.
Při dlouhodobém užívání a během vysazení benzodiazepinů se při léčbě mohou objevit deprese a emoční otupení a někdy také sebevražedné myšlenky. Je prokázáno, že čím vyšší je použitá dávka, tím je pravděpodobnější, že užívání benzodiazepinů tyto pocity vyvolá. V takových případech může být indikováno snížení dávky nebo vysazení benzodiazepinů. Příznaky z vysazení mohou přetrvávat po poměrně dlouhou dobu po vysazení benzodiazepinů. Některé časté dlouhotrvající abstinenční příznaky zahrnují úzkost, depresi a nespavost a fyzické příznaky, jako jsou gastrointestinální, neurologické a muskuloskeletální účinky. K dlouhotrvajícímu abstinenčnímu stavu může dojít i přes pomalou titraci dávky. Má se za to, že dlouhotrvající abstinenční účinky jsou způsobeny přetrvávajícími neuroadapacemi.
The Committee on the Review of Medicines (UK)
Výbor pro přezkoumání léčivých přípravků provedl přezkoumání benzodiazepinů z důvodu značných obav z tolerance, závislosti na lécích a problémů s vysazením benzodiazepinů a dalších nežádoucích účinků. Výbor zjistil, že benzodiazepiny nemají žádné antidepresivní ani analgetické vlastnosti, a jsou proto nevhodnou léčbou takových stavů, jako je deprese, tenzní bolesti hlavy a dysmenorea. Benzodiazepiny také nejsou prospěšné při léčbě psychózy. Výbor také doporučil, aby se benzodiazepiny nepoužívaly při léčbě úzkosti nebo nespavosti u dětí.
Výbor se shodl s Institutem medicíny (USA) a závěry studie provedené Úřadem pro drogovou politiku Bílého domu a Národním institutem pro zneužívání drog (USA), že existuje jen málo důkazů o tom, že dlouhodobé užívání hypnotik benzodiazepinů bylo prospěšné při léčbě nespavosti v důsledku rozvoje tolerance. Benzodiazepiny měly tendenci ztrácet spánek podporující vlastnosti během 3-14 dnů nepřetržitého užívání a při léčbě úzkosti výbor zjistil, že existuje jen málo přesvědčivých důkazů o tom, že benzodiazepiny si zachovaly účinnost při léčbě úzkosti i po 4 měsících nepřetržitého užívání v důsledku rozvoje tolerance.
Výbor shledal, že pravidelné užívání benzodiazepinů způsobuje rozvoj závislosti charakterizované tolerancí k terapeutickým účinkům benzodiazepinů a rozvoj abstinenčního syndromu benzodiazepinů včetně příznaků, jako jsou úzkost, obavy, třes, nespavost, nauzea a zvracení po ukončení užívání benzodiazepinů. Abstinenční příznaky měly tendenci se rozvinout během 24 hodin po ukončení krátkodobého účinku a 3-10 dní po ukončení déle působících benzodiazepinů. Abstinenční účinky se mohly objevit po léčbě trvající pouze 2 týdny při terapeutických dávkách, nicméně abstinenční účinky měly tendenci se objevovat při obvyklém užívání déle než 2 týdny a byly pravděpodobnější s vyšší dávkou. Abstinenční příznaky se mohou jevit jako podobné původnímu stavu.
Výbor doporučil postupně vysazovat veškerou léčbu benzodiazepiny a doporučil, aby se léčba benzodiazepiny používala pouze u pečlivě vybraných pacientů a aby se léčba omezila pouze na krátkodobé užívání. Při přezkoumání bylo konstatováno, že alkohol může zesilovat tlumivé účinky benzodiazepinů na centrální nervový systém a je třeba se mu vyhnout. Tlumivé účinky benzodiazepinů na centrální nervový systém mohou způsobit, že řízení motorových vozidel nebo obsluha strojů jsou nebezpečné a starší lidé jsou k těmto nežádoucím účinkům náchylnější. U novorozence bylo hlášeno, že vysoké jednorázové dávky nebo opakované nízké dávky vyvolávají u novorozence hypotonii, špatné sání a hypotermii a nepravidelnosti v srdci plodu.
Výbor doporučil, aby se benzodiazepiny v laktaci nepoužívaly.
Výbor doporučil, aby vysazení benzodiazepinů bylo postupné, protože náhlé vysazení vysokých dávek benzodiazepinů může způsobit zmatenost, toxickou psychózu, křeče nebo stav připomínající delirium tremens. Náhlé vysazení nižších dávek může způsobit depresi, nervozitu, rebound nespavost, podrážděnost, pocení a průjem.
Dlouhodobé užívání a závislost na benzodiazepinech představuje u starších osob závažný problém. Neschopnost léčit závislost na benzodiazepinech u starších osob může způsobit závažné zdravotní komplikace. Starší osoby mají menší kognitivní rezervu a jsou citlivější na krátké (např. mezi vysazením dávky) a vleklé abstinenční účinky benzodiazepinů, stejně jako nežádoucí účinky při krátkodobém i dlouhodobém užívání. To může vést k nadměrnému kontaktu s jejich lékařem. Výzkum zjistil, že vysazení benzodiazepinů u starších osob vede k významnému snížení návštěv lékaře ročně, pravděpodobně v důsledku odstranění vedlejších účinků a abstinenčních účinků léku.
Tabák a alkohol jsou nejčastější látkou, na které jsou starší lidé závislí nebo kterou špatně užívají. Další nejčastější látkou, u které se u starších lidí vyvine závislost na lécích a/nebo jejich nesprávné užívání, jsou benzodiazepiny. Kognitivní problémy vyvolané léky mohou mít pro starší lidi vážné důsledky a mohou vést ke stavům zmatenosti a „pseudodemenci“. Přibližně 10 % starších pacientů, kteří jsou odkázáni na kliniky paměti, má ve skutečnosti příčinu vyvolanou léky, kterou jsou nejčastěji benzodiazepiny. Benzodiazepiny jsou rovněž spojeny se zvýšeným rizikem dopravních nehod a pádů u starších lidí. Dlouhodobé účinky benzodiazepinů stále nejsou plně pochopeny u starších lidí ani v žádné věkové skupině. Dlouhodobé užívání benzodiazepinů je spojeno s poruchami funkce pozornosti a vizuoprostorových funkcí. Vysazení benzodiazepinů může vést ke zlepšení bdělosti a snížení zapomnětlivosti u starších lidí. Vysazení vedlo u osob, které úspěšně vysadily benzodiazepiny, ke statisticky významnému zlepšení funkce paměti a dovedností souvisejících s výkonem, zatímco u osob, které zůstaly na benzodiazepinech, došlo ke zhoršení příznaků. Lidé, kteří vysadili benzodiazepiny, také cítili, že jejich spánek je osvěžující výroky jako „Cítím se ostřeji, když se probudím“ nebo „Cítím se lépe, více bdělý“ nebo „Dříve mi trvalo hodinu, než jsem se plně probudil“. To naznačuje, že benzodiazepiny mohou ve skutečnosti u starších osob zhoršit nespavost.
Strategie snižování závislosti
Bylo zjištěno, že zaslání dopisu pacientům s upozorněním na nežádoucí účinky dlouhodobého užívání benzodiazepinů a doporučení snížení dávek je úspěšné a nákladově efektivní strategie při snižování spotřeby benzodiazepinů ve všeobecné praxi. Během jednoho roku od odeslání dopisu byl zjištěn 17% pokles počtu předepisovaných benzodiazepinů, přičemž 5% pacientů benzodiazepiny zcela vysadilo. Studie v Holandsku uvedla vyšší úspěšnost zasláním dopisu pacientům, kteří jsou na benzodiazepinech závislí. Výsledky nizozemské studie uváděly, že 11,3% pacientů benzodiazepiny během jednoho roku zcela vysadilo.
Intervenční programy farmaceutů
Studie zjistila, že lékárníci zajišťující vzdělávací setkání pro zdravotnický personál v domovech důchodců pro seniory v kombinaci s audity medicíny a cykly zpětné vazby v kombinaci s interdisciplinárním sedativním přezkumem vedly k velkému snížení jak počtu obyvatel užívajících benzodiazepiny nebo antipsychotika vůbec, tak i k celkovému snížení celkové dávky.
Kognitivně behaviorální terapie
Nitrazepam, temazepam a zopiklon jsou nejčastěji předepisovaná hypnotika ve Spojeném království. Hypnotika mají pro léčbu chronické nespavosti nízkou hodnotu. Bylo prokázáno, že užívání hypnotik snižuje pracovní výkon, zvyšuje absentérství, zvyšuje nehodovost v silničním provozu, zvyšuje nemocnost, zvyšuje úmrtnost a je spojeno se zvýšeným výskytem úmyslného sebepoškozování. U starších osob byl zjištěn zvýšený počet pádů a zlomenin spojených s užíváním sedativních hypnotik. Všeobecně se má za to, že užívání hypnotik déle než 4 týdny je nežádoucí pro všechny věkové skupiny pacientů. Mnoho kontinuálních uživatelů hypnotik vykazuje poruchy spánku jako důsledek snášenlivosti, ale při příliš rychlém snížení dávky dochází ke zhoršení rebound nebo abstinenční nespavosti, což problém chronického užívání hypnotik ještě zhoršuje. Bylo zjištěno, že kognitivně behaviorální terapie je pro dlouhodobou léčbu nespavosti účinnější než sedativní hypnotika. U místních poskytovatelů ve Spojeném království neexistují žádné formální abstinenční programy pro benzodiazepiny. Metaanalýza publikovaných údajů o psychologické léčbě nespavosti ukazuje úspěšnost mezi 70 a 80 %. Rozsáhlá studie využívající kognitivně behaviorální terapii u chronických uživatelů sedativních hypnotik včetně nitrazepamu, temazepamu a zopiclonu zjistila, že CBT je výrazně účinnější dlouhodobá léčba chronické nespavosti než sedativní hypnotika. U osob užívajících kognitivně behaviorální terapii bylo zjištěno trvalé zlepšení kvality spánku, latence nástupu spánku, zvýšení celkového spánku, zlepšení účinnosti spánku, významné zlepšení vitality, fyzického a duševního zdraví při sledování po 3, 6 a 12 měsících. Výrazné snížení celkového užívání sedativních hypnotik bylo zjištěno u osob užívajících CBT, přičemž 33 % uvádělo nulové užívání hypnotik. Bylo zjištěno, že věk není překážkou úspěšného výsledku CBT. Byl učiněn závěr, že CBT pro léčbu chronické nespavosti je flexibilní, praktická a nákladově efektivní léčba, a byl také učiněn závěr, že CBT vede ke snížení příjmu léku benzodiazepinů u významného počtu pacientů. Chronické užívání hypnotických léků se nedoporučuje vzhledem k jejich nežádoucím účinkům na zdraví a riziku závislosti. Postupné snižování dávky je obvyklým klinickým postupem při vysazování benzodiazepinů, ale i při postupném snižování dávky se velké části lidí nedaří benzodiazepiny vysadit. Zvláště senioři jsou citliví na nežádoucí účinky hypnotických léků. Klinická studie u starších lidí závislých na hypnotikách benzodiazepinů ukázala, že přidání CBT k programu postupného snižování benzodiazepinů zvýšilo úspěšnost vysazení hypnotik benzodiazepinů z 38% na 77% a při 12měsíčním sledování z 24% na 70%. Studie dospěla k závěru, že CBT je účinným nástrojem pro snížení používání hypnotik u seniorů a snížení nepříznivých zdravotních účinků, které jsou spojeny s hypnotiky, jako je drogová závislost, kognitivní poruchy a zvýšený počet dopravních nehod.
Studie pacientů podstupujících vysazení benzodiazepinů, u nichž byla diagnostikována generalizovaná úzkostná porucha, ukázala, že ti, kteří užívali CBT, měli velmi vysokou úspěšnost vysazení benzodiazepinů ve srovnání s těmi, kteří CBT nedostávali. Tato úspěšnost se udržela i po 12 měsících sledování. U pacientů, kteří přestali užívat benzodiazepiny, bylo dále zjištěno, že již nesplňují diagnózu obecné úzkostné poruchy a že pacienti, kteří již nesplňují diagnózu obecné úzkostné poruchy, byli vyšší ve skupině, která užívala CBT. CBT tak může být účinným nástrojem pro doplnění programu postupného snižování dávek benzodiazepinů vedoucího ke zlepšení a trvalému přínosu pro duševní zdraví.
Lorazepam (Ativan) tablety, které mohou být zneužity zneuživateli léků.
Benzodiazepiny jsou jednou z největších tříd zneužívaných drog; jsou klasifikovány jako léky kontrolované podle plánu IV kvůli jejich uznávanému lékařskému využití.
Benzodiazepiny mohou způsobit vážné problémy se závislostí. Průzkum lékařů v Senegalu zjistil, že mnoho lékařů má pocit, že jejich vzdělání a znalosti o benzodiazepinech jsou obecně špatné. Kvůli vážným obavám ze závislosti bylo národním vládám doporučeno, aby se naléhavě snažily zvýšit znalosti prostřednictvím školení o návykové povaze benzodiazepinů a vhodném předepisování benzodiazepinů. Jiná studie v Dakaru zjistila, že téměř jedna pětina lékařů ignorovala pokyny pro předepisování týkající se krátkodobého užívání benzodiazepinů a téměř tři čtvrtiny lékařů považovaly své vzdělání a znalosti o benzodiazepinech za nedostatečné. Lékařům bylo doporučeno více školení týkající se benzodiazepinů. Byla provedena šestiletá studie na 51 vietnamských veteránech, kteří zneužívali drogy buď převážně stimulanty (11 osob), hlavně opiáty (26 osob) nebo hlavně benzodiazepiny (14 osob), aby se posoudily psychiatrické symptomy související se specifickými drogami zneužívání. Po šesti letech měli uživatelé opiátů malou změnu v psychiatrické symptomatologii; u 5 uživatelů stimulantů se rozvinula psychóza a u 8 uživatelů benzodiazepinů se rozvinula deprese. Proto se zdá, že dlouhodobé zneužívání a závislost na benzodiazepinech má negativní vliv na duševní zdraví, s významným rizikem vyvolání deprese. Benzodiazepiny jsou také někdy zneužívány intranazálně.
U starších osob jsou nejčastěji zneužívanými látkami alkohol a benzodiazepiny. Zneužívání sedativních hypnotik, jako je alkohol nebo benzodiazepiny, je problematičtější u starších osob, protože jsou citlivější na nežádoucí účinky a dochází u nich k závažnějšímu abstinenčnímu syndromu, přičemž delerium související s abstinencí je častější u starších osob než u mladších pacientů.
Bromazepam •
Camazepam •
Carburazepam •
Chlordiazepoxid •
Cinolazepam •
Clonazepam •
Clorazepate •
Cyprazepam •
Delorazepam •
Demoxepam •
Diazepam •
Doxefazepam •
Elfazepam •
Ethyl carfluzepate •
Ethyl dirazepate •
Ethyl loflazepate •
Fletazepam •
Fludiazepam •
Flunitrazepam •
Flurazepam •
Flutemazepam •
Flutoprazepam •
Fosazepam •
Gidazepam •
Halazepam •
Iclazepam •
Lopirazepam •
Lorazepam •
Lormetazepam •
Meclonazepam •
Medazepam •
Menitrazepam •
Metaclazepam •
Motrazepam •
Nimetazepam •
Nitrazepam
Nitrazepam •
Nordazepam
Nortetrazepam •
Oxazepam •
Phenazepam •
Pinazepam •
Pivoxazepam •
Prazepam •
Proflazepam •
Quazepam •
QH-II-66 •
Reclazepam •
Sulazepam •
Temazepam •
Tetrazepam •
Tolufazepam •
Tuclazepam •
Uldazepam
Arfendazam • Clobazam • Lofendazam • Triflubazam
Girisopam • GYKI-52466 • GYKI-52895 • Nerisopam • Tofisopam
Adinazolam •
Alprazolam •
Estazolam •
Flubromazolam •
Triazolam
Bretazenil •
Climazolam •
Flumazenil •
Imidazenil •
L-655,708 •
Loprazolam •
Midazolam •
PWZ-029 •
Ro15-4513 •
Ro48-6791 •
Ro48-8684 •
Sarmazenil •
SH-053-R-CH3-2′F
Cloxazolam •
Flutazolam •
Haloxazolam •
Mexazolam •
Oxazolam
Brotizolam • Ciclotizolam • Clotiazepam • Etizolam
Ripazepam • Zolazepam • Zomebazam
Bentazepam • Devazepid • Ketazolam • Razobazam • Tifluadom
Demence (Alzheimerova choroba, multiinfarktová demence, Pickova choroba, Creutzfeldt-Jakobova choroba, Huntingtonova choroba, Parkinsonova choroba, komplex demence AIDS, Frontotemporální demence) · Delirium · Postotřesový syndrom
alkohol (opilost, závislost na alkoholu, delirium tremens, Korsakoffův syndrom, zneužívání alkoholu) · opioidy (závislost na opioidech) · sedativa/hypnotika (abstinenční příznaky benzodiazepinů) · kokain (závislost na kokainu) · obecně (intoxikace, zneužívání drog, fyzická závislost, abstinence)
Schizofrenie (disorganizovaná schizofrenie) · Schizotypální porucha osobnosti · Deluzní porucha · Folie à deux · Schizoafektivní porucha
Mania · Bipolární porucha · Klinická deprese · Cyklothymie · Dysthymie
Úzkostná porucha (Agorafobie, panická porucha, panická ataka, generalizovaná úzkostná porucha, sociální úzkost) · OCD · Akutní stresová reakce · PTSD · Porucha korekce · Porucha konverze (Ganserův syndrom) · Somatoformní porucha (somatizační porucha, tělesná dysmorfní porucha, hypochondrie, nosofobie, Da Costův syndrom, psychoalgie) · Neurasthenie
Poruchy příjmu potravy (anorexia nervosa, bulimia nervosa) · Poruchy spánku (dyssomnie, nespavost, hypersomnie, parasomnie, noční děsy, noční můry) · Sexuální dysfunkce (erektilní dysfunkce, předčasná ejakulace, vaginismus, dyspareunie, hypersexualita) · Postnatální deprese
Porucha osobnosti · Pasivně-agresivní chování · Kleptomanie · Trichotillomanie · Voyeurismus · Factitious disorder · Munchausenův syndrom · Ego-dystonická sexuální orientace
Specifické: řeč a jazyk (porucha expresivního jazyka, afázie, expresivní afázie, receptivní afázie, Landau-Kleffnerův syndrom, šišlání) · Scholastické dovednosti (dyslexie, dysgrafie, Gerstmannův syndrom) · Motorické funkce (vývojová dyspraxie)Pervasivní: Autismus · Rettův syndrom · Aspergerův syndrom
ADHD · porucha chování · porucha opozičního vzdoru · porucha separační úzkosti · selektivní mutismus · porucha reaktivních vazeb · porucha tiků · Tourettův syndrom · řeč (koktání · nepořádek)