Kortikobazální degenerace (CBD) je vzácné progresivní neurodegenerativní onemocnění postihující mozkovou kůru a bazální ganglie. Je charakterizováno výraznými poruchami pohybu a kognitivní dysfunkcí. Klinická diagnóza je obtížná, protože příznaky CBD jsou často podobné příznakům jiných onemocnění, jako je Parkinsonova choroba (PD) a progresivní supranukleární obrna (PSP). Definitivní diagnóza CBD je navíc možná až po smrti, protože jediný absolutní determinant onemocnění vyžaduje použití neuropatologie a histopatologie.
CBD byl poprvé identifikován Rebeizem a jeho spolupracovníky v roce 1968, když pozorovali tři jedince, kteří vykazovali charakteristické příznaky této jedinečné a dosud neznámé poruchy. Původně označovali neurodegenerativní onemocnění jako „kortikodentatonigrální degeneraci s neuronální achromasií“, po které byly použity různé další názvy, včetně „kortikonigrální degenerace s nukleární achromasií“ a „kortikální bazální gangliová degenerace“. Ačkoli základní příčina CBD není známa, k onemocnění dochází v důsledku poškození bazálních ganglií, konkrétně vyznačujících se neuronální degenerací nebo depigmentací (ztrátou melaninu v neuronu) v substantia nigra. Další odlišující neurologické rysy pacientů s diagnózou CBD spočívají v asymetrické atrofii čelních a parietálních kortikálních oblastí mozku. Posmrtné studie pacientů s diagnózou CBD ukazují, že histologické atributy často zahrnují nafouknutí neuronů, gliózu a tauopatii. Velká část průkopnických pokroků a výzkumů prováděných na CBD byla dokončena během posledních zhruba deseti let, a to díky relevantně nedávnému formálnímu objevu onemocnění.
Výskyt a epidemiologie
Klinická prezentace CBD se obvykle objevuje až v 60 letech, přičemž nejstarší zaznamenanou diagnózou a následným posmrtným ověřením je věk 28 let. Přestože se u mužů a žen nemoc vyskytuje, některé analýzy ukázaly převládající výskyt CBD u žen. Současné výpočty naznačují, že prevalence CBD je přibližně 4,9 až 7,3 na 100 000 lidí. Prognóza u jedince s diagnózou CBD je smrt do přibližně osmi let.
Příznaky a klinická prezentace
Vzhledem k tomu, že CBD je progresivní (postupně se zhoršuje), lze použít soubor standardních diagnostických kritérií, která se soustřeďují na vývoj onemocnění. Mezi tyto základní rysy patří problémy s kortikálním zpracováním, dysfunkce bazálních ganglií a náhlý a škodlivý nástup. Psychiatrické a kognitivní dysfunkce, přestože jsou přítomny v CBD, jsou mnohem méně rozšířené a postrádají stanovení jako společné indikátory přítomnosti onemocnění.
Motorické a přidružené kortikální dysfunkce
Přítomnost parkinsonismu jako klinického příznaku CBD je do značné míry zodpovědná za komplikace při vývoji jedinečných diagnostických kritérií pro toto onemocnění. Dalšími takovými onemocněními, u nichž parkinsonismus tvoří nedílnou diagnostickou charakteristiku, jsou PD a PSP. Parkinsonismus se u CBD vyskytuje převážně v končetině, jako je paže, a je vždy asymetrický. Častými přidruženými pohybovými dysfunkcemi, které zahrnují parkinsonismus, jsou rigidita, bradykineze a porucha chůze, přičemž nejtypičtějším projevem parkinsonismu u CBD je rigidita končetin. Přestože je tato rigidita relativně nezřetelná, může vést k poruchám chůze a korelovaným pohybům. Bradykineze u CBD nastává, když dochází k výraznému zpomalení v dokončování určitých pohybů končetin. V přidružené studii bylo zjištěno, že tři roky po první diagnóze vykazuje 71% osob s CBD přítomnost bradykineze.
Bylo prokázáno, že syndrom cizích rukou převládá zhruba u 60% osob s diagnózou CBD. Tato porucha zahrnuje neschopnost jedince ovládat pohyby své ruky, což vyplývá z pocitu, že končetina je „cizí“. Pohyby cizí končetiny jsou reakcí na vnější podněty a nedochází k nim sporadicky nebo bez stimulace. Přítomnost cizí končetiny má v CBD zřetelný vzhled, v němž diagnostikovaný jedinec může mít „hmatovou mitgehen“. Tato mitgehen (německy, což znamená „jít s“) je relativně specifická pro CBD a zahrnuje aktivní následování ruky experimentátora rukou subjektu, když jsou obě ruce v přímém kontaktu. Jiná, vzácnější forma syndromu cizích rukou byla zaznamenána v CBD, v níž ruka jedince vykazuje vyhýbavou reakci na vnější podněty. Navíc, smyslové postižení, odhalené prostřednictvím znecitlivění končetin nebo pocit píchání, může také současně vzniknout se syndromem cizích rukou, protože oba příznaky jsou známkou kortikální dysfunkce. Stejně jako většina pohybových poruch, také syndrom cizích rukou se projevuje asymetricky u osob s diagnózou CBD.
Ideomotorická apraxie (IMA), přestože je v CBD jasně přítomna, se často projevuje atypicky v důsledku dodatečné přítomnosti bradykineze a rigidity u jedinců vykazujících poruchy. Symptom IMA v CBD je charakterizován neschopností opakovat nebo napodobovat určité pohyby (ať už významné nebo náhodné) jak s prováděním předmětů, tak bez něj. Tato forma IMA je přítomna v rukou a pažích, zatímco IMA v dolních končetinách může způsobit problémy s chůzí. U jedinců s CBD, kteří vykazují IMA, se může zdát, že mají potíže se zahájením chůze, protože se může zdát, že chodidlo je přichyceno k podlaze. To může způsobit klopýtnutí a potíže při udržování rovnováhy. IMA je spojena se zhoršením premotorické kůry mozkové, ploch parietální asociace, spojování traktů bílé hmoty, thalamu a bazálních ganglií. Někteří jedinci s CBD vykazují limb-kinetickou apraxii, která zahrnuje dysfunkci jemnějších motorických pohybů často prováděných rukama a prsty.
Afázie v CBD se projevuje neschopností mluvit nebo potížemi se zahájením mluveného dialogu a spadá pod ne-plynulý (na rozdíl od plynulého nebo tekoucího) podtyp poruchy. To má za následek nesouvislé vzorce řeči a vynechávání slov. Jedinci s tímto příznakem CBD často ztrácejí schopnost mluvit v průběhu nemoci.
Psychiatrické a kognitivní poruchy
Psychiatrické problémy spojené s CBD se často vyskytují v důsledku oslabujících příznaků nemoci. Mezi významné psychiatrické a kognitivní stavy uváděné u jedinců s CBD patří demence, deprese a podrážděnost, přičemž demence tvoří klíčový rys, který někdy vede k chybné diagnóze CBD jako další kognitivní poruchy, jako je Alzheimerova choroba (AD).
Všechny poruchy a dysfunkce spojené s CBD lze často rozdělit do třídy příznaků, které se vyskytují u onemocnění CBD. Tyto příznaky, které pomáhají v klinické diagnostice, jsou někdy souhrnně označovány jako kortikobazální syndrom (CBS) nebo kortikobazální degenerační syndrom (CBDS). Bylo navrženo, aby nomenklatura kortikobazální degenerace byla použita pouze pro pojmenování onemocnění poté, co bylo ověřeno posmrtnou analýzou neuropatologie.
Typy zobrazovacích technik, které jsou nejvýrazněji využívány při studiu a / nebo diagnostice CBD jsou:
Vývoj nebo zlepšení zobrazovacích technik poskytuje budoucí možnost definitivní klinické diagnózy před smrtí. Nicméně, navzdory jejich přínosům, informace získané z MRI a SPECT během začátku progrese CBD obvykle nevykazují žádné nepravidelnosti, které by naznačovaly přítomnost takového neurodegenerativního onemocnění . FDOPA PET se používá ke studiu účinnosti dopaminové dráhy.
Navzdory nepochybné přítomnosti kortikální atrofie (zjištěné pomocí MRI a SPECT) u jedinců s příznaky CBD se nejedná o výlučný indikátor onemocnění. Využití tohoto faktoru v diagnostice CBD by tedy mělo být použito pouze v kombinaci s jinými klinicky přítomnými dysfunkcemi.
MRI snímky jsou užitečné při zobrazování atrofovaných částí neuroanatomických pozic v mozku. V důsledku toho je zvláště efektivní při identifikaci oblastí v různých oblastech mozku, které byly negativně ovlivněny kvůli komplikacím spojeným s CBD. Konkrétně MRI CBD typicky ukazuje posteriorní parietální a frontální kortikální atrofii s nestejným zastoupením na odpovídajících stranách. Navíc byla zaznamenána atrofie v corpus callosum.
Funkční magnetická rezonance (fMRI) byla použita k vyhodnocení aktivačních vzorců v různých oblastech mozku jedinců postižených CBD. Po provedení jednoduchých motorických úkonů prstů vykazovali jedinci s CBD nižší úroveň aktivity v parietální kůře, senzoricko-motorické kůře a doplňkové motorické kůře než jedinci testovaní v kontrolní skupině.
Studie SPECT u jedinců s diagnózou CBD zahrnují analýzu perfuze v celých částech mozku. Vyhodnocení SPECT prostřednictvím perfuzního pozorování spočívá ve sledování uvolňování krve do různých míst v tkáních nebo orgánových oblastech, které se v případě CBD vztahují k lokalizovaným oblastem v mozku. Tkáň lze charakterizovat jako proděravění, podperfuzi, hypoperfuzi nebo hyperperfuzi. Nadperfuze a podperfuze se vztahují ke srovnání s celkovými hladinami perfuze v celém těle, zatímco hypoperfuze a hyperperfuze se vypočítávají ve srovnání s potřebami prokrvení dotyčné tkáně. Měření provedená pro CBD pomocí SPECT se obecně označují jako regionální mozkový krevní tok (rCBF).
Obecně SPECT odhaluje hypoperfúzi v obou zadních oblastech čelního a parietálního laloku. Stejně jako na snímcích získaných pomocí MRI, SPECT snímky indikovaly asymetrii v prezentaci abnormalit v celém mozku. Další studie odhalily přítomnost perfúzních anomálií v thalamu, temporální kůře mozkové, bazálních gangliích a pontocerebellar (od pons k mozečku) umístěních v mozku subjektů.
Výzkum naznačil, že integrita dopaminového systému ve striatu byla poškozena jako účinek CBD. Současné studie využívající FDOPA PET jako možnou metodu pro identifikaci CBD se zaměřily na analýzu účinnosti neuronů ve striatu, které využívají neurotransmiter dopamin. Tyto studie dospěly k závěru, že vychytávání dopaminu bylo obecně sníženo v caudatu a putamenu. Tato charakteristika má také potenciál být užitečná pro odlišení CBD od podobné PD, protože u jedinců, u kterých byla diagnostikována PD, byla vyšší pravděpodobnost nižšího vychytávání dopaminu než u jedinců s CBD.
Podobné nálezy prokázaly i jiné klinické testy nebo postupy, které sledují přítomnost dopaminu v mozku (β-CIT SPECT a IBZM SPECT). β-CIT slouží jako indikátor pro presynaptické dopaminergní neurony, zatímco IBZM je indikátor, který vykazuje afinitu k postsynaptickým neuronům stejného typu. Navzdory dohodě s jinými zobrazovacími studiemi tyto dvě SPECT metody procházejí určitou kontrolou kvůli lepší přesnosti v jiných zobrazovacích metodách. Ukázalo se však, že β-CIT SPECT je užitečný při rozlišování CBD od PSP a mnohočetné systémové atrofie (MSA).
Histologické a molekulární vlastnosti
Neuropatologické nálezy spojené s CBD patří přítomnost astrocytárních abnormalit v mozku a nesprávná akumulace proteinu tau (jen tauopatie).
Posmrtné histologické vyšetření mozku jedinců s diagnózou CBD odhalí unikátní charakteristiky zahrnující astrocyty v lokalizovaných oblastech. Typickým postupem používaným při identifikaci těchto astrogliálních inkluzí je metoda Gallyasova-Braakova barvení. Tento proces spočívá v vystavení vzorků tkáně stříbrnému barvicímu materiálu, který označuje abnormality v tau proteinu a astrogliálních inkluzích. Astrogliární inkluze v CBD jsou identifikovány jako astrocytární plaky, které jsou přítomny jako anulované zobrazení rozmazaných výrůstků z astrocytu. Nedávná studie ukázala, že CBD produkuje vysokou hustotu astrocytárních plaků v přední části čelního laloku a v premotorické oblasti mozkové kůry.
Protein tau je důležitý protein asociovaný s mikrotubuly (MAP) a nachází se typicky v neuronálních axonech. Porucha ve vývoji proteinu však může mít za následek nepřirozenou expresi na vysoké úrovni v astrocytech a gliálních buňkách. V důsledku toho je často zodpovědný za astrocytární plaky výrazně zaznamenané při histologických vyšetřeních CBD. Ačkoli se předpokládá, že hrají významnou roli při neurodegenerativních onemocněních, jako je CBD, jejich přesný účinek zůstává záhadou.
Jedním z nejvýznamnějších problémů spojených s CBD je neschopnost provést definitivní diagnózu v době, kdy jedinec vykazující příznaky spojené s CBD je stále naživu. Klinická diagnóza CBD se provádí na základě specifikovaných diagnostických kritérií, která se zaměřují především na příznaky korelující s nemocí. To však často vede ke komplikacím, protože tyto příznaky se často překrývají s mnoha dalšími neurodegenerativními onemocněními. Často se provádí diferenciální diagnóza pro CBD, ve které jsou ostatní onemocnění eliminována na základě specifických příznaků, které se nepřekrývají. Některé příznaky CBD použité v tomto procesu jsou však pro nemoc vzácné, a proto diferenciální diagnózu nelze vždy použít.
Posmrtná diagnóza poskytuje jediný pravdivý údaj o přítomnosti CBD. Většina těchto diagnóz využívá Gallyasovu-Braakovu barvicí metodu, která je účinná při identifikaci přítomnosti astrogliálních inkluzí a náhodné tauopatie.
Překrývání s dalšími nemocemi
Progresivní supranukleární obrna (PSP) je často onemocnění, které je nejčastěji zaměňováno s CBD. PSP i CBD mají podobné příznaky a obě vykazují tauopatie při histologickém vyšetření. Bylo však zjištěno, že tauopatie u PSP má za následek astrocyty ve tvaru trsu v kontrastu s astrocytickými plaky ve tvaru koblihy, které byly nalezeny jako výsledek CBD.
U jedinců s diagnózou PD se často projevuje podobná pohybová dysfunkce jako u jedinců s diagnózou CBD, což její diagnózu komplikuje. Některé další neurodegenerativní choroby včetně Alzheimerovy choroby (AD), demence s Lewyho tělísky (DLB) a frontotemporální demence (FTD) také vykazují společné rysy s CBD.
Vzhledem k tomu, že přesná příčina CBD není známa, neexistuje žádná formální léčba onemocnění. Místo toho se léčba zaměřuje na minimalizaci vzhledu nebo účinku příznaků vyplývajících z CBD. Nejsnadněji léčitelným příznakem CBD je parkinsonismus a nejčastější formou léčby tohoto příznaku je aplikace dopaminergních léků. Nicméně je pozorováno pouze mírné zlepšení a úleva od příznaků není obecně dlouhodobá. Navíc, paliativní terapie, včetně zavedení invalidních vozíků, logopedie, a techniky krmení, jsou často používány ke zmírnění mnoha příznaků, které nevykazují žádné zlepšení s podáváním léků.
Encefalitida (virová encefalitida, herpesvirová encefalitida) · Trombóza kavernózního sinu · Mozkový absces (amébický)
Myelitida: Poliomyelitida · Demyelinizační onemocnění (příčná myelitida) · Tropická spastická paraparéza · Epidurální absces
Encefalomitida (akutní diseminovaná)Meningoencefalitida
autoimunitní (Roztroušená skleróza, Neuromyelitis optica, Schilderova choroba) · dědičná (Adrenoleukodystrofie, Alexander, Canavan, Krabbe, ML, PMD, VWM, MFC, CAMFAK syndrom) · Centrální pontinová myelinolýza · Marchiafava-Bignami nemoc · Alpersova choroba
Fokální · Generalizované · Status epilepticus · Myoklonická epilepsie
Migréna (Familiární hemiplegie) · Cluster · Napětí
TIA (Amauróza fugax, přechodná celková amnézie Akutní afázie)Cévní mozková příhoda (MCA, ACA, PCA, Fovillova, Millard-Gublerova, Laterální medulární, Weberova, Lacunarova cévní mozková příhoda)
Nespavost · Hypersomnie · Spánková apnoe (Obstrukční, Ondinova kletba) · Narkolepsie · Kataplexie · Kleine-Levin · Porucha spánkového rytmu (pokročilá porucha spánkové fáze, porucha opožděné spánkové fáze, porucha 24hodinového spánku a bdění, pásmová nemoc)
Intrakraniální hypertenze (Hydrocefalus/NPH, Idiopatická intrakraniální hypertenze) · Mozkový edém · Intrakraniální hypotenze
Brain herniation · Reye’s · Hepatic encephalopathy · Toxic encephalopathy
Syringomyelie · Syringobulbie · Morvanův syndrom · Cévní myelopatie (Foix-Alajouaninův syndrom) · Komprese míchy
Friedreichova ataxie · Ataxia telangiectasia
anat (n/s/m/p/4/e/b/d/c/a/f/l/g)/phys/devp
noco (m/d/e/h/v/s)/cong/tumr, sysi/epon, injr
proc, lék (N1A/2AB/C/3/4/7A/B/C/D)