Krvácení do mozku je způsobeno únikem krve z mozkových tepen do mozkové tkáně. Krvácení do mozku může vést k hemoragickým mozkovým příhodám a patří mezi naléhavé lékařské případy.
Krvácení do mozku může vzniknout v důsledku
Intracerebrální krvácení neboli ICH tvoří 10 až 15 % všech cévních mozkových příhod (Weibers 2001). Nejčastěji je důsledkem vysokého krevního tlaku, který se vyskytuje u lidí s hypertenzí, eklampsií a zneužíváním některých léků (Liebeskind, 2004). Třetina intracerebrálních krvácení má za následek intraventrikulární krvácení neboli krvácení do mozkových komor (Liebeskind, 2004). Úmrtnost na ICH je po 30 dnech 44 %, což je více než u ischemické cévní mozkové příhody nebo dokonce u velmi smrtelného subarachnoidálního krvácení (Liebeskind, 2004). Mezi příznaky intracerebrálního krvácení patří bolest hlavy, nevolnost a zvracení, změny bdělosti, nedostatky ve verbálních schopnostech, rovnováze, polykání, koordinaci a zaostřování očí.
Subarachnoidální krvácení, které představuje 5 až 10 procent mrtvic, je jedním z nejsmrtelnějších typů mrtvice. Zatímco ischemické cévní mozkové příhody mají 30denní úmrtnost 20 %, subarachnoidální krvácení za stejnou dobu usmrtí 40 % svých obětí a polovinu přeživších invalidizuje. Když praskne céva v arachnoidální vrstvě mozkových blan, krev se dostane do subarachnoidálního prostoru, kde mozkomíšní mok (CSF) omývá mozek a kontaminuje ho. Vzhledem k tomu, že mozek je poměrně citlivý na změny pH, může dojít k rozsáhlému poškození, pokud je chemická rovnováha mozkomíšního moku narušena krví.
Příznaky krvácení do mozku
Náhlá, silná bolest hlavy je u hemoragické cévní mozkové příhody běžná a svědčí o ní zejména tehdy, je-li doprovázena ztuhlým krkem, bolestí v obličeji, bolestí mezi očima, zvracením nebo změnou vědomí (Weibers, 2001). Mezi další příznaky hemoragické cévní mozkové příhody patří ty, které ukazují na zvýšený nitrolební tlak, způsobený otokem nebo shromažďováním krve. Patří k nim zvýšený krevní tlak, nerovnoměrné zornice, zejména když je jedna zornice rozšířená a nereaguje na světlo, bolest hlavy, zvracení, poruchy vidění a dekortikační nebo decerebrační držení těla (Yamamoto, 1996).
Krev přenáší plazmatické bílkoviny, leukocyty a další molekuly, které při zaplavení mozkových buněk poškozují tuto oblast. Také zvýšení nitrolebního tlaku zhoršuje ischemii tím, že stlačuje cévy a vyžaduje vyšší krevní tlak, aby se krev dostala do tkání. Vzniká tak pozitivní zpětná vazba: hypoxická tkáň otéká a otékající tkáň se stává hypoxickou .
Mozková krvácení vyžadují vzhledem ke své život ohrožující povaze okamžité neurochirurgické vyšetření a zákrok. Neurochirurgové používají u pacientů s krvácením do mozku specializovaná vyšetření, například Huntovu a Hessovu stupnici, která mohou pomoci určit vhodnou léčbu. Strategie na ochranu mozku při tomto typu mozkové příhody zahrnují kontrolu hladiny cukru v krvi a krevního tlaku, dostatečné množství kyslíku a nitrožilně podávaných tekutin, odhalení a léčbu příčiny krvácení a neustálé sledování (obvykle pomocí Glasgowské škály kómatu) a okamžitou léčbu komplikací způsobených krvácením do mozku nebo jeho okolí.
Ke zjištění příčiny krvácení lze použít mozkovou arteriografii, protože některé příčiny lze chirurgicky korigovat, aby se snížilo riziko budoucího krvácení. Vybraní pacienti se subarachnoidálním krvácením způsobeným prasklou aneuryzmatem vyžadují urgentní operaci, při které se aneuryzma „odřízne“ od normálního mozkového krevního oběhu, a dostávají nimodipin, lék, který prokazatelně snižuje výskyt vazospazmů, komplikací tohoto typu cévní mozkové příhody.
Stejně jako u ischemické cévní mozkové příhody patří mezi rizikové faktory hemoragické cévní mozkové příhody zánět srdce, hypertenze a arteritida . Ateroskleróza, hlavní rizikový faktor ischemické cévní mozkové příhody (Cicala 1999), způsobuje také onemocnění srdce a praskání tepen, takže přítomnost tukových ložisek v tepnách je hlavním rizikovým faktorem i pro hemoragickou cévní mozkovou příhodu. Mezi faktory, které představují riziko pro hemoragickou, nikoli ischemickou cévní mozkovou příhodu, patří antikoagulační nebo trombolytická léčba, krvácivé poruchy, jako je hemofilie a trombocytopenická purpura, arteriální disekce a užívání kokainu (Weibers 2001).
Intracerebrální krvácení může být způsobeno prasklými aneuryzmaty nebo arteriovenózními malformacemi, ale nejčastěji je způsobeno hypertenzí, která může způsobit prasknutí jemných cév v mozku .
Aneurysma, oslabení a nafouknutí stěny jedné z mozkových tepen, je příčinou 75-90 % subarachnoidálních krvácení (Weibers, 2001). Aneuryzmata mohou vytvářet tlak na mozkovou tkáň, ale skutečné potíže nastanou, když oslabená stěna praskne. Oblast v blízkosti Willisova okruhu je častým místem výskytu aneuryzmat: Malé větve střední mozkové tepny jsou tak náchylné k prasknutí, že se jim běžně říká „tepny mrtvice“ .
Další příčinou hemoragické cévní mozkové příhody jsou cévní malformace, například arteriovenózní malformace (AVM). AVM je vrozený stav, který se skládá ze spleti deformovaných cév a kapilár s tenkými stěnami, které mohou prasknout (Tyto malformace mohou způsobit subarachnoidální krvácení, ale častěji jsou zodpovědné za intracerebrální krvácení (Weibers 2001). Cévní malformace a aneuryzmata obvykle nezpůsobují žádné příznaky a mohou zůstat neodhaleny, dokud nezpůsobí cévní mozkovou příhodu. Příležitostně mohou způsobit „varovné úniky“, aniž by skutečně praskly, a vyvolat příznaky, jako je záchvat, migréna nebo jednostranná necitlivost.
Při moyamoya nemoci nahrazují malé cévy v síti normální cévy kolem báze mozku kvůli stenóze nebo ucpání velkých tepen obklopujících mozek Tyto cévy jsou křehké a je u nich větší pravděpodobnost, že prasknou a způsobí hemoragickou mrtvici než u normálních cév.
Některé způsoby léčby ischemické cévní mozkové příhody, jejichž cílem je rozpustit ucpávající krevní sraženinu, mohou bohužel zvýšit pravděpodobnost krvácení do mozku. Hemoragická transformace je jev, při kterém cévy oslabené ischemickou cévní mozkovou příhodou prasknou a způsobí navíc krvácení (Hemoragická transformace může nastat i bez antitrombotik, ale zvyšují riziko (Jauch, 2003).
Těhotenství z nedostatečně objasněných důvodů zvyšuje riziko hemoragické mrtvice a u žen, které právě porodily, je více než 28krát vyšší pravděpodobnost, že utrpí hemoragickou mrtvici, než u průměrného člověka .
Opatrně u pacientů s hypertenzí, kteří neužívají své léky.
Opatrně u pacientů užívajících warfarin.
Přestože ischemické cévní mozkové příhody jsou častější, mladí lidé, ačkoli tvoří jen malé procento pacientů s cévní mozkovou příhodou, mají větší pravděpodobnost hemoragických než ischemických cévních mozkových příhod (NINDS 1999).
Extraaxiální krvácení: Epidurální krvácení – Subdurální krvácení – Subarachnoidální krvácení