Mozkové aneurysma nebo mozkové aneurysma je cerebrovaskulární porucha, při které slabost ve stěně mozkové tepny nebo žíly způsobí lokalizované rozšíření nebo nafouknutí cévy.
Běžné umístění mozkových aneurysmat je na tepnách v dolní části mozku, známý jako Willisův kruh. Přibližně 85% mozkových aneurysmat se vyvíjí v přední části Willisova kruhu a zahrnují vnitřní krkavice a jejich hlavní větve, které zásobují přední a střední část mozku. Mezi nejčastější místa patří přední komunikující tepna (30-35%), bifurkace vnitřní krkavice a zadní komunikující tepny (30-35%), bifurkace střední mozkové tepny (20%), bifurkace bazilární tepny a zbývající zadní cirkulační tepny (5%).
Aneurysmata mohou vyplývat z vrozených vad, preexistujících podmínek, jako je vysoký krevní tlak a ateroskleróza (nahromadění tukových ložisek v tepnách), nebo poranění hlavy. Mozkové aneurysma se vyskytují častěji u dospělých než u dětí, ale mohou se objevit v každém věku. Jsou o něco častější u žen než u mužů.
Snaha o identifikaci genetiky intrakraniálních aneurysmat identifikovala řadu lokací, naposledy 1p34-36, 2p14-15, 7q11, 11q25 a 19q13.1-13.3.
Cerebrální aneurysma jsou klasifikována podle velikosti a tvaru. Malá aneurysma mají průměr menší než 15 mm. Větší aneurysma zahrnují ta, která jsou klasifikována jako velká (15 až 25 mm), obří (25 až 50 mm) a superobří (nad 50 mm). Sackulární aneurysma jsou ta, která mají sackulární výstupek a jsou nejčastější formou mozkového aneurysma. Aneurysma bobule jsou sakrální aneurysma s krčky nebo stonky připomínající bobuli. Fusiformní aneurysma jsou aneurysma bez stonků.
Malá neměnná výduť nevyvolá žádné příznaky. Před prasknutím větší výdutě může jedinec zaznamenat takové příznaky, jako je náhlá a nezvykle silná bolest hlavy, nevolnost, porucha vidění, zvracení a ztráta vědomí, nebo může být jedinec asymptomatický, nepociťuje vůbec žádné příznaky. Nástup je obvykle náhlý a bez varování. Ruptura výdutě mozkové je nebezpečná a obvykle vede ke krvácení do mozkových plen nebo do mozku samotného, což vede k subarachnoidálnímu krvácení (SAH) nebo intrakraniálnímu hematomu (ICH), přičemž obojí představuje mozkovou mrtvici. Může se objevit i rebleeding, hydrocefalus (nadměrné hromadění mozkomíšního moku), vasospasmus (křeč nebo zúžení krevních cév) nebo mnohočetná výduť. Riziko ruptury z neupravené výdutě mozkové se liší podle velikosti výdutě, přičemž riziko stoupá se zvyšující se velikostí výdutě. Celková míra ruptury výdutě se odhaduje na 1,3% ročně. Riziko krátkodobého re-ruptury se dramaticky zvyšuje po vykrvácení aneurysma, ačkoli přibližně po 6 týdnech se riziko vrací k výchozím hodnotám.
Klasifikace závažnosti prasklého aneurysmatu
V nastínění příznaků prasklého mozkového aneurysmatu je vhodné použít Huntovu a Hessovu stupnici závažnosti subarachnoidálního krvácení:
Fisher Stupeň klasifikuje vzhled subarachnoidální krvácení na CT:
Fisherova stupnice je nejužitečnější při sdělování popisu SAH. Je méně užitečná prognosticky než Hunt-Hessova stupnice.
Jednou z komplikací aneurysmálního subarachnoidálního krvácení je rozvoj vasospasmu. Přibližně 1 až 2 týdny po počátečním krvácení mohou pacienti pociťovat „křeče“ mozkových tepen, které mohou vyústit v cévní mozkovou příhodu. Předpokládá se, že etiologie vasospasmu je sekundární k zánětlivému procesu, ke kterému dochází při resorbování krve v subarachnoidálním prostoru. Zdá se, že makrofágy a neutrofily, které vstupují do subarachnoidálního prostoru za účelem fagocytózy senescentních erytrocytů a jasného extrakorpuskulárního hemoglobinu, zůstávají uvězněny v subarachnoidálním prostoru, odumírají a degranulují 3-4 dny po svém příchodu a uvolňují obrovské množství endotelinů a volných radikálů, které následně navozují vasospasmus. Cévní zúžení je však pouze jednou složkou přechodného zánětlivého poranění, které je rozsáhlé.
Vasospasmus je sledován různými způsoby. Neinvazivní metody zahrnují transkraniální Doppler, což je metoda měření rychlosti krve v mozkových tepnách pomocí ultrazvuku. Jak se cévy zužují v důsledku vasospasmu, rychlost krve se zvyšuje. Množství krve, které se dostane do mozku, může být také změřeno CT nebo MRI nebo nukleární perfuzí.
Definitivní, ale invazivní metodou detekce vasospasmu je cerebrální angiografie. Všeobecně se má za to, že aby se předešlo nebo snížilo riziko trvalých neurologických deficitů, nebo dokonce smrti, vasospasmus by měl být léčen agresivně. To se obvykle provádí včasným podáním léku a tekutin terapie, nebo ‚Triple H‘ (hypertenzní-hypervolemicko-hemodiluční terapie) (která zvyšuje krevní tlak, zvyšuje objem krve, a ředí krev) řídit průtok krve přes a kolem ucpaných tepen. U pacientů, kteří jsou refrakční (rezistentní) na Triple H terapie, zúžené tepny v mozku mohou být léčeny léky dodávány do tepen, které jsou v křeči a s balónkem angioplastika rozšířit tepny a zvýšit průtok krve do mozku. Ačkoli účinnost těchto léčebných postupů je dobře stanovena, angioplastika a další léčba dodává intervenční radiologové byly v evoluci v posledních několika letech. Obecně se doporučuje, aby aneurysmata byla hodnocena ve specializovaných centrech, která poskytují neurochirurgickou i intervenční radiologickou léčbu a která také umožňují angioplastiku, v případě potřeby, bez přenosu.
Nouzová léčba u jedinců s prasklým mozkovým aneurysmatem obecně zahrnuje obnovení zhoršujícího se dýchání a snížení nitrolebního tlaku. V současné době existují dvě možnosti léčby mozkových aneurysmat: chirurgické ořezávání nebo endovaskulární svinování. Chirurgické ořezávání zavedl Walter Dandy z nemocnice Johnse Hopkinse v roce 1937. Spočívá v provedení kraniotomie, obnažení aneurysmatu a uzavření báze aneurysmatu svorkou. Chirurgická technika byla v průběhu let modifikována a zdokonalována. Chirurgické ořezávání má nižší míru recidivy aneurysmatu po léčbě. Endovaskulární svinování zavedl Guido Guglielmi na UCLA v roce 1991. Spočívá v průchodu katetru do stehenní tepny v třísle, přes aortu, do mozkových tepen a nakonec do samotného aneurysmatu. Jakmile je katetr v aneurysmatu, jsou platinové cívky vtlačeny do aneurysmatu a uvolněny. Tyto cívky iniciují srážlivost nebo trombotickou reakci uvnitř aneurysmatu, která, pokud je úspěšná, eliminuje aneurysma. V případě široce založených aneurysmat je stent předán nejprve do mateřské tepny, aby sloužil jako lešení pro cívky („stent-asistované svinování“).Buď chirurgické odřezávání nebo endovaskulární svinování se obvykle provádí během prvních tří dnů, aby se ucpalo prasklé aneurysma a snížilo riziko opětného vysazení.
V tuto chvíli se zdá, že rizika spojená s chirurgickým ořezáním a endovaskulárním stočením, pokud jde o cévní mozkovou příhodu nebo úmrtí v důsledku zákroku, jsou stejná. Hlavním problémem spojeným s endovaskulárním stočením je však vyšší míra recidivy aneurysmat. Například nejnovější studie Jacquese Moreta a kolegů z Paříže ve Francii (skupina s jednou z největších zkušeností s endovaskulárním stočením) uvádí, že 28,6% aneurysmat se opakovalo do jednoho roku od stočení a že míra recidivy se s časem zvyšovala. Tyto výsledky jsou podobné výsledkům, které dříve uváděly jiné endovaskulární skupiny. Například Jean Raymondová a kolegové z Montrealu v Kanadě (další skupina s velkými zkušenostmi s endovaskulárním stočením) uvedli, že 33,6% aneurysmat se opakovalo do jednoho roku od stočení. Dlouhodobé výsledky svinování jedné ze dvou prospektivních randomizovaných studií porovnávajících chirurgické ořezávání oproti endovaskulárnímu svinování, konkrétně International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT), se ukazují být podobně znepokojivé. V ISAT byla potřeba pozdní obnovy aneurysmat 6,9krát pravděpodobnější u endovaskulárního svinování ve srovnání s chirurgickým ořezem.
Proto se zdá, že i když je endovaskulární svinování spojeno s kratší dobou zotavení ve srovnání s chirurgickým ořezáním, je také spojeno s významně vyšší mírou recidivy po léčbě. Není však jasné, zda se vyšší míra recidivy promítá do vyšší míry opětného vysazení, protože data dosud neukazují rozdíl v míře recidivujícího krvácení u pacientů, kteří měli aneuryzmata ořezaná vs. svinutá po ruptuře. Dlouhodobá data pro neukončená aneuryzmata se stále shromažďují.
Pacienti, kteří podstupují endovaskulární navíjení, musí absolvovat každoroční studie (jako je MRI/MRA, CTA nebo angiografie) na dobu neurčitou, aby se odhalily časné recidivy. Pokud je zjištěna recidiva, je třeba aneurysma znovu léčit buď chirurgickým zákrokem, nebo dalším navíjením. Rizika spojená s chirurgickým ořezáním dříve navíjených aneurysmat jsou velmi vysoká. Rozhodnutí léčit chirurgickým ořezáním versus endovaskulárním navíjením by měl nakonec učinit cerebrovaskulární tým s rozsáhlými zkušenostmi v obou modalitách.
Prognóza u pacienta s prasklým mozkovým aneurysmatem závisí na rozsahu a umístění aneurysmatu, věku osoby, celkovém zdravotním stavu a neurologickém stavu. Někteří jedinci s prasklým mozkovým aneurysmatem umírají na počáteční krvácení. Jiní jedinci s mozkovým aneurysmatem se uzdravují s malým nebo žádným neurologickým deficitem. Nejvýznamnějšími faktory pro určení výsledku jsou stupeň (viz Hunt a Hess stupeň výše) a věk. Obecně pacienti s Huntem a Hessem stupeň I a II krvácení při přijetí na pohotovost a pacienti mladší v typickém věkovém rozmezí zranitelnosti mohou očekávat dobrý výsledek, bez úmrtí nebo trvalé invalidity. Starší pacienti a ti s horším Hunt a Hess stupně při přijetí mají špatnou prognózu. Obecně asi dvě třetiny pacientů mají špatný výsledek, úmrtí, nebo trvalé invalidity