Myotonická dystrofie (dystrofie myotonica, myotonia atrophica) je chronické, pomalu progredující, vysoce variabilní, dědičné multisystémové onemocnění.
Je charakterizována ochabováním svalů (svalová dystrofie), šedým zákalem, poruchami srdečního převodu, endokrinními změnami a myotonií. Existují dva typy myotonické dystrofie.
Myotonická dystrofie typu 1 (DM1), také nazývaná Steinertova choroba, má těžkou vrozenou formu a mírnější formu nástupu v dětství. Myotonická dystrofie typu 2 (DM2), také nazývaná proximální myotonická myopatie (PROMM) nebo forma nástupu v dospělosti, je vzácnější než DM1 a obecně se projevuje mírnějšími známkami a příznaky. Myotonická dystrofie se může objevit u pacientů jakéhokoli věku. Obě formy onemocnění vykazují autozomálně dominantní charakter dědičnosti.
Popis/klasifikace
Existují dva typy myotonické dystrofie. Typ 1 (DM1), také známý jako Steinertova choroba, má těžkou vrozenou formu a mírnější formu nástupu v dětství. Typ 2 (DM2), také známý jako proximální myotonická myopatie (PROMM), je vzácnější a obecně se projevuje mírnějšími příznaky než DM1.
Byly popsány i jiné formy myotonické dystrofie, které nejsou spojeny s genetickými mutacemi DM1 nebo DM2. Jeden případ, který byl navržen jako kandidát pro označení „DM3“, byl později charakterizován jako neobvyklá forma inkluzní tělesné myopatie spojená s Pagetovou chorobou (chronickou poruchou, která může vést ke zvětšení a deformaci kostí) a frontotemporální demencí.
Myotonická dystrofie (DM) je dědičné onemocnění, které postihuje muže a ženy přibližně stejnou měrou. Ve Spojených státech je postiženo asi 30 000 lidí. Příznaky se mohou objevit kdykoli od dětství do dospělosti. DM způsobuje celkovou slabost, obvykle začíná ve svalech rukou, nohou, krku nebo obličeje. Pomalu postupuje a zapojuje další svalové skupiny, včetně srdce. DM postihuje širokou škálu dalších orgánových systémů stejně.
Těžká forma DM, vrozená myotonická dystrofie nebo Thomsenova choroba, se může objevit u novorozenců matek, které mají DM. Vrozený znamená, že tento stav je přítomen od narození. Výskyt vrozené myotonické dystrofie se odhaduje na asi 1:20 000.
DM se vyskytuje asi u 1 na 7 000-8 000 lidí a byl popsán u lidí z celého t
40letý pacient s myotonickou dystrofií projevující se oboustrannou kataraktou a kompletní srdeční blokádou.
Prezentace příznaků a známek se značně liší podle formy (DM1/DM2), závažnosti a dokonce i neobvyklých fenotypů DM2. U pacientů s DM1 se často vyskytuje myotonie, ochromující distální slabost a závažné kognitivní problémy. U pacientů s DM2 se běžně vyskytují svalové bolesti, ztuhlost, únava nebo rozvoj proximální slabosti dolních končetin (Day et al., 2003). Charakteristický vzor slabosti je u DM1 a DM2 odlišný: U DM1 se projevuje ve svalech obličeje a čelisti, poklesem očních víček (ptóza), slabostí krčních svalů, rukou a dolních končetin. U DM2 je slabost zřetelnější u proximálních svalů, tedy u těch, které jsou blíže trupu těla: krku, ramen, kyčelních flexorů a horních končetin.
Příznaky a projevy klasicky spojované s DM1 jsou obecně mírnější a zahrnují hladké svalstvo (včetně příznaků G.I.), hypersomnii (denní spavost), úbytek svalů, dysfagii a respirační nedostatečnost. DM1 se navíc může projevovat kognitivními abnormalitami včetně vývojového zpoždění, poruch učení, jazyka, řeči, chování, apatie nebo hypersomnie. Kognitivní projevy DM2 zahrnují problémy s výkonnými funkcemi (např. organizace, koncentrace, hledání slov) a hypersomnii. Abnormality vedení jsou častější u DM1 než u DM2, ale všem pacientům se doporučuje každoroční EKG. Oba typy jsou také spojovány s inzulinovou rezistencí.
DM2 je obecně mírnější než DM1, obecně méně pacientů s DM2 vyžaduje pomocné prostředky než pacientů s DM1.[citace nutná] Navíc těžká vrozená forma, která postihuje děti s DM1, nebyla v DM2 nalezena a časný nástup příznaků se v lékařské literatuře objevuje u mladších pacientů jen zřídka.
Myotonická dystrofie se dědí autozomálně dominantním způsobem.
Myotonická dystrofie je genetický stav, který se dědí autozomálně dominantním způsobem a tak se v průměru přenáší na 50% potomků přenašeče.
Myotonická dystrofie je jednou z několika známých poruch opakování trinukleotidů. Určité oblasti DNA mají opakované sekvence dvou nebo tří nukleotidů.
V DM1 se postižený gen nazývá DMPK, který kóduje proteinkinázu myotonické dystrofie, protein exprimovaný převážně v kosterním svalstvu. Gen se nachází na dlouhém rameni chromozomu 19.
U DM1 dochází k expanzi trojnásobného opakování cytosin-thymin-guaninu (CTG) v genu DMPK. Za normální se považuje 5 až 37 opakování, zatímco jedinci s 38 až 49 opakováními jsou považováni za jedince s pre-mutací a jsou ohroženi potomky s dalšími rozšířenými opakováními, a tedy symptomatickým onemocněním. Jedinci s více než 50 opakováními jsou téměř vždy symptomatičtí, až na některé zaznamenané výjimky.[ref] Delší opakování jsou obvykle spojena s dřívějším nástupem a závažnějším onemocněním.
Alely DMPK s více než 37 opakováními jsou nestabilní a při dělení buněk při mitóze a meióze mohou být vloženy další trinukleotidové repety. Děti jedinců s premutacemi nebo mutacemi proto dědí DMPK alely, které jsou delší než jejich rodiče, a proto je u nich větší pravděpodobnost, že budou postiženy, nebo vykazují časnější nástup a větší závažnost onemocnění, což je jev známý jako předjímání. Zajímavé je, že otcovský přenos onemocnění je velmi neobvyklý, možná kvůli selekčním tlakům proti spermiím s rozšířenými opakováními, ale předjímání bývá závažnější než v případech dědičnosti matky.
Histopatologie DM2. Svalová biopsie ukazující mírné myopatické změny a seskupení atrofických rychlých vláken (typ 2, zvýrazněno). Imunohistochemické barvení pro typ-1 („pomalý“) myosin
DM2 je způsoben defektem genu ZNF9 na chromozomu 3. Specifickým defektem je opakování cytosin-cytosin-thymin-guanosinu (CCTG) tetranukleotidu v genu ZNF9. Protože se jedná o opakování čtyř nukleotidů, nejedná se o poruchu opakování trinukleotidů, ale spíše o poruchu opakování tetranukleotidu.
Opakovaná expanze u DM2 je mnohem větší než u DM1, pohybuje se od 75 do více než 11 000 opakování. Na rozdíl od DM1 se nezdá, že by velikost opakované expanze DNA u DM2 měla vliv na věk nástupu nebo závažnost onemocnění. Očekávání se zdá být u DM2 méně významné a většina současných recenzí uvádí jako vlastnost DM2 pouze mírné očekávání.
Diagnóza DM1 a DM2 může být obtížná kvůli velkému počtu neuromuskulárních poruch, z nichž většina je velmi vzácná. Existuje více než 40 neuromuskulárních poruch s téměř 100 variantami.[citace nutná]
Výsledkem je, že pacienti s mnohočetnými příznaky, které mohou být vysvětleny komplexní poruchou, jako je DM1 nebo DM2, budou obecně odkázáni lékařem primární péče k neurologovi pro stanovení diagnózy. V závislosti na prezentaci příznaků mohou být pacienti odkázáni k řadě lékařských specialistů včetně kardiologů, oftalmologů, endokrinologů a revmatologů. Klinická prezentace je navíc zastřena stupněm závažnosti nebo přítomností neobvyklých fenotypů.
Je běžné, že klinická prezentace u pacientů s DM1 i DM2 neodpovídá vnímání těchto onemocnění mnoha neurology. Kliničtí lékaři, kteří jsou ve své každodenní praxi méně obeznámeni s myotonickými dystrofiemi, mohou očekávat, že pacienti s oběma formami budou vykazovat závažnější klasické příznaky DM1. V důsledku toho mohou pacienti zůstat nediagnostikovaní nebo mohou být chybně diagnostikováni. Užitečným klinickým vodítkem pro diagnózu je selhání spontánního uvolnění rukou po silném podání ruky v důsledku myotonie (opožděného uvolnění svalů po kontrakci), která doprovází svalovou slabost.
I když v současné době neexistuje žádný lék na DM a léčba je v současné době založena na příznacích, přesná diagnóza je stále nezbytná kvůli mnoha dalším problémům, které se mohou v průběhu času rozvinout, např. šedý zákal). Přesná diagnóza je důležitá, aby pomohla s vhodným lékařským sledováním a léčebným zvládáním příznaků. Kromě toho by mělo být genetické poradenství dostupné pro všechny pacienty kvůli vysokému riziku přenosu. Je důležité si všímat potenciálně závažných anestetických rizik, proto by na přítomnost této poruchy měli být upozorněni všichni poskytovatelé zdravotní péče.
Je možné otestovat někoho, kdo je ohrožen rozvojem DM1 dříve, než se u něj projeví příznaky, aby se zjistilo, zda zdědil opakovaný výskyt rozšířeného trinukleotidu. Tomu se říká prediktivní testování. Prediktivní testování nemůže určit věk nástupu, kdy někdo začne mít příznaky, nebo průběh nemoci.
Pro obě potvrzené formy jsou k dispozici genetické testy včetně prenatálního. Molekulární testování je považováno za zlatý standard diagnózy.
Testování v těhotenství s cílem zjistit, zda je postiženo nenarozené dítě, je možné v případě, že genetické testování v rodině odhalilo mutaci DMPK. To lze provést v 10-12. týdnu těhotenství postupem zvaným odběr vzorků choriových klků (CVS), který zahrnuje odstranění malého kousku placenty a analýzu DNA z jejích buněk. Lze to provést také amniocentézou po 14. týdnu těhotenství odstraněním malého množství plodové vody obklopující dítě a analýzou buněk v tekutině. Každý z těchto postupů má malé riziko potratu s tím spojené a ti, kteří mají zájem dozvědět se více, by se měli poradit se svým lékařem nebo genetickým poradcem.
Existuje také další postup zvaný preimplantační diagnóza, který umožňuje páru mít dítě, které není ovlivněno genetickým stavem v jejich rodině. Tento postup je experimentální a není běžně dostupný. Ti, kteří mají zájem dozvědět se více o tomto postupu, by se měli poradit se svým lékařem nebo genetickým poradcem.
Skupina výzkumníků v Houstonu v Texasu v roce 2004 oznámila, že úspěšně vyvinula techniku pro detekci CCTG expanze, která způsobuje DM2 a odhad velikosti opakované expanze.
V současné době neexistuje žádný lék nebo léčba specifická pro myotonickou dystrofii. Proto je kladen důraz na zvládnutí komplikací onemocnění, zejména těch, které se týkají kardiopulmonálního systému, protože ty tvoří 70% úmrtí v důsledku DM1. U jedinců s poruchami srdečního převodu může být nutné zavedení kardiostimulátoru. Centrální spánková apnoe nebo obstrukční spánková apnoe mohou způsobit nadměrnou denní ospalost a tito jedinci by měli podstoupit spánkovou studii. V případě abnormality může být nabídnuta neinvazivní ventilace. Jinak existují důkazy pro použití modafinilu jako stimulantu centrálního nervového systému, ačkoliv Cochraneova recenze označila dosavadní důkazy za neprůkazné.
Některé malé studie naznačily, že imipramin, klomipramin a taurin mohou být užitečné při léčbě myotonie. Vzhledem k slabým důkazům a možným vedlejším účinkům, jako jsou srdeční arytmie, se však tato léčba používá jen zřídka.
Bylo prokázáno, že pozměněné sestřižení svalově specifického chloridového kanálu 1 (ClC-1) způsobuje myotonický fenotyp DM1 a je reverzibilní u myších modelů používajících Morpholino antisense k modifikaci sestřihu ClC-1 mRNA.
Fyzikálně terapeutické zásahy
Kombinovaný posilovací a aerobní trénink se střední intenzitou byl považován za bezpečný pro jedince s neuromuskulárními onemocněními a bylo zjištěno, že tato kombinace zvyšuje svalovou sílu. Konkrétně bylo zjištěno, že aerobní cvičení prostřednictvím stacionárního jízdního kola s ergometrem je bezpečné a účinné při zlepšování kondice u pacientů s DM1. Silový trénink nebo aerobní cvičení mohou podporovat svalovou a kardiorespirační funkci a zároveň zabránit další nepoužívané atrofii. Kardiovaskulární poškození a myotonická citlivost na cvičení a teplotu vyžadují pečlivé sledování pacientů a vzdělávání pacientů v sebemonitorování během cvičení prostřednictvím Borgovy stupnice, monitorů srdečního tepu a dalších měření fyzické námahy.
Svalová slabost dorsiflexorů (dorsiflexion) brání schopnosti vyčistit podlahu během houpačky fáze chůze a pacienti mohou přijmout steppage chůze vzor nebo kotník-noha-ortotiky mohou být uvedeny. Faktory, jako je funkce ruky, integrita kůže, a pohodlí musí být posouzeny před předpisem. Krční rovnátka mohou být také předepsán pro svalovou slabost krku.
Pomůcky pro mobilitu a adaptivní zařízení
Slabost horních a dolních končetin, poruchy zraku a myotonie mohou vést k potřebě pomůcek pro mobilitu a funkčních adaptivních pomůcek, jako jsou háčky na knoflíky a manipulační houbičky pro optimální funkci rukou. Pokud jsou třeba pomůcky pro asistenci a úpravy domova, fyzioterapeuti se mohou obrátit na jednoho nebo více ergoterapeutů pro další posouzení.
DM1 je nejběžnější formou svalové dystrofie diagnostikované u dospělých, s prevalencí v rozmezí od 1 na 100 000 v Japonsku do 3-15 na 100 000 v Evropě. Prevalence může být až 1 z 500 v oblastech, jako je Quebec, pravděpodobně kvůli zakladatelskému efektu. Ve většině populací se DM1 zdá být častější než DM2. Nicméně nedávné studie naznačují, že typ 2 může být stejně častý jako typ 1 mezi lidmi v Německu a Finsku.
Léta, která uplynula od objevu genetické příčiny MMD v roce 1992, byla pro výzkum MMD plodná. Vědci začínají chápat, jak rozšířená část DNA na chromozomu 19 způsobuje tolik fyziologických změn. Takové objevy pravděpodobně poskytnou cenné poznatky pro budoucí léčebné cesty. Mezitím vědci také pracují na testování léčby léky, které mohou pomoci
příznakům MMD. Mezi nimi je lék, který může způsobit, že svaly budou citlivější na inzulín, ten, který může pomoci zlepšit funkci svalů a ten, který může zmírnit myotonii. Konečný ―lék‖ pro MMD by pravděpodobně vyžadoval najít způsob, jak zablokovat rozšířenou oblast DNA na chromozomu 19 nebo chromozomu 3 tak, aby ztratila svůj toxický účinek na buňky. Není za vlasy přitažené si představit, že v budoucnu by tato rozšířená část DNA mohla být zablokována nebo ―umlčena.‖ Vědci po celém světě studují neobvyklé biologické mechanismy, které
tvoří základ MMD a pracují na způsobech léčby.
Becker’s • Congenital • Duchenne • Distal • Emery-Dreifuss • Facioscapulohumeral • Limb-girdle muskulární dystrofie • Myotonic • Oculopharyngeal
Svalová dystrofie (USA) . Svalová dystrofie Kanada
NINDS • NIAMS • NICHD • MD CARE Act • Genetic Information Nondiscrimination Act • Americans with Disabilities Act of 1990
Jerry Lewis MDA Telethon (USA)
anat (h/n, u, t/d, a/p, l)/phys/devp/hist
noco (m, s, c)/cong (d)/tumr, sysi/epon, injr