Deficit růstového hormonu je zdravotní stav nedostatečné produkce růstového hormonu (GH) a jeho účinků na děti a dospělé. Růstový hormon, nazývaný také somatotropin, je polypeptidový hormon, který stimuluje růst a reprodukci buněk. Viz samostatné články o fyziologii GH a léčbě GH.
Nedostatek růstového hormonu vyvolává v různých věkových kategoriích výrazně odlišné problémy. U novorozenců mohou být primárními projevy hypoglykémie nebo mikropenis. V pozdějším kojeneckém věku a v dětství může být hlavním účinkem porucha růstu. Dospělí s nedostatkem růstového hormonu mohou mít sníženou štíhlou tělesnou hmotnost a špatnou hustotu kostí a řadu fyzických a psychických příznaků.
Deficit GH může být vrozený nebo získaný v dětství nebo v dospělosti. Může být částečný nebo úplný. Obvykle je trvalý, ale někdy přechodný. Může to být ojedinělý nedostatek nebo se může objevit v souvislosti s nedostatkem jiných hormonů hypofýzy.
Deficit růstového hormonu se léčí substitucí růstového hormonu.
Termín hypopituitarismus je endokrinology často používán zaměnitelně s deficitem GH, ale častěji označuje deficit GH plus deficit alespoň jednoho dalšího předního hormonu hypofýzy. Pokud je deficit GH (obvykle s dalšími deficity předního hypofýzy) spojován s deficitem posteriorního hormonu hypofýzy (obvykle diabetes insipidus), tento stav se nazývá panhypopituitarismus.
HGH také odkazuje na lidský růstový hormon, ale tato starší zkratka se začala rozvíjet paradoxní konotace (viz podrobnější diskuse o HGH v léčbě GH a HGH kvackery).
Mnoho případů izolovaného deficitu růstového hormonu (IGHD) zaznamenaných v dětství je idiopatických. IGHD byl hlášen u přibližně 1 ze 4000 dětí, ale IGHD je obtížné odlišit od jiných příčin zkrácení, jako je ústavní odklad, a skutečný výskyt je nevyjasněný.
Těžký prenatální nedostatek GH, jak se vyskytuje u vrozeného hypopituitarismu, má malý vliv na růst plodu. Prenatální a vrozený nedostatek však může zmenšit velikost mužského penisu, zvláště když je nedostatek i gonadotropinů. Kromě mikropenisu mohou další následky těžkého nedostatku v prvních dnech života zahrnovat hypoglykémii a přehnanou žloutenku (přímou i nepřímou hyperbilirubinemii). Kojenci budou samozřejmě postrádat mikrofalus, ale mohou trpět hypoglykémií a žloutenkou.
Ani vrozený nedostatek GH obvykle nenarušuje délkový růst dříve než po několika prvních měsících života. Od konce prvního roku až do poloviny puberty je slabý růst a/nebo krátkost charakteristickým znakem nedostatku GH v dětství. Růst není tak závažně ovlivněn nedostatkem GH jako u neléčené hypotyreózy, ale růst zhruba poloviční rychlostí, než je pro věk obvyklé, je typický. Bývá doprovázen opožděným fyzickým zráním, takže zrání kostí a puberta mohou být o několik let opožděny. Pokud je závažný nedostatek GH přítomen od narození a nikdy se neléčí, může být výška dospělého jedince až 48-58 palců (122-147 cm).
Závažný nedostatek GH v raném dětství má také za následek pomalejší svalový vývoj, takže se mohou opožďovat hrubé motorické milníky, jako je stání, chůze a skákání. Tělesná skladba (tj. relativní množství kostí, svalů a tuku) je u mnoha dětí s těžkým nedostatkem ovlivněna, takže běžná je mírná až střední baculatost (i když samotný nedostatek GH zřídkakdy způsobuje těžkou obezitu). Některé děti s těžkým nedostatkem GH mají rozpoznatelné, cherubínské rysy obličeje charakterizované maxilární hypoplazií a výrazností čela (prý připomínající panenku kewpie).
I když růst končí sexuální zralostí, GH je nadále vylučován po celý život. U dospělých přispívá GH k udržování svalové a kostní hmoty a síly. Pochopení účinků a přínosů GH u dospělých se zvýšilo v 80. letech a rysy deficitu GH u dospělých byly nejen publikovány, ale lze říci, že získaly určitou proslulost.
Hlášené účinky závažného nedostatku GH u dospělých zahrnovaly:
Jak dospělý člověk stárne, hypofýza produkuje snižující se množství GH. To je charakteristické i pro jiné hormony (zejména pohlavní steroidy) a většina lékařů rozlišuje mezi „přirozeně“ sníženou sekrecí stárnutí a nižší úrovní skutečného nedostatku.
Diagnóza nedostatku růstového hormonu
Pediatričtí endokrinologové jsou lékaři, kteří se specializují na diagnostiku a léčbu deficitu růstového hormonu a poruch růstu u dětí. Internističtí endokrinologové jsou lékaři s největšími odbornými znalostmi v hodnocení a léčbě deficitu růstového hormonu u dospělých.
Přestože GH lze snadno změřit v krevním vzorku, testování na nedostatek GH je omezeno skutečností, že hladiny jsou po většinu dne téměř nedetekovatelné. Díky tomu je jednoduché měření GH v jednom krevním vzorku pro detekci nedostatku nepoužitelné. Lékaři proto používají kombinaci nepřímých a přímých kritérií.
Pro zjištění dostatečnosti nebo nedostatku GH se používá několik typů důkazů.
„Provokativní testy“ zahrnují podání dávky látky, která za normálních okolností vyprovokuje hypofýzu k uvolnění dávky růstového hormonu. Zavede se nitrožilní kanyla, podá se látka a v patnáctiminutových intervalech během následující hodiny se odebere malé množství krve, aby se zjistilo, zda bylo vyvoláno zvýšení GH. Látky, které byly použity klinicky ke stimulaci a vyhodnocení sekrece GH, jsou arginin, levodopa, klonidin, epinefrin a propranolol, glukagon, inzulin a přípravek Bovril.
Pokud jsou tyto rysy doprovázeny podpůrnými důkazy hypopituitarismu, jako je nedostatek jiných hormonů hypofýzy, strukturálně abnormální hypofýza nebo anamnéza poškození hypofýzy, je diagnóza potvrzena a předpokládá se, že je celoživotní. Pokud tyto podpůrné rysy nejsou přítomny, je ke stanovení diagnózy nutné další testování.
U nedostatku GH, stejně jako u mnoha jiných nemocí, je praktickým účelem a důsledkem těchto diagnostických kritérií určit, kdo se s ním bude léčit. Nedostatek GH tvoří mezi dětmi jen menšinu menšího vzrůstu. Nedostatek GH tvoří ještě menší podíl únavy, nadměrného tuku, osteopenických kostí a nedostatečně vyvinutých svalů u dospělých. Ideální diagnostický test čistě oddělí lidi, kterým by léčba prospěla, od těch, kterým by neprospěla. Bohužel, žádné z výše uvedených kritérií tak nečiní, a to ani v různých kombinacích.
Společným klinickým problémem je, že mnoho hodnocených dětí a dospělých splňuje některá, ale ne všechna, z výše uvedených kritérií. Vzhledem k tomu, že mnoho dětí a dospělých, kteří nesplňují všechna diagnostická kritéria, mohou získat některé z výhod léčby, malé rozdíly v diagnostických kritériích způsobují velké rozdíly v počtu malých nebo unavených lidí s diagnostikovaným nedostatkem.
Kvůli nejistotě a složitosti diagnostiky a vysokým nákladům na léčbu je diagnostika nedostatku růstového hormonu v klinické endokrinologii trvalejším předmětem diskusí a kontroverzí než jakýkoli jiný aspekt endokrinní diagnostiky. Stala se hlavním typem internetového podvodu {HGH quackery}.
Léčba deficitu GH
Deficit GH se léčí náhradou GH. Do roku 1985 se růstový hormon pro léčbu získával extrakcí z lidských hypofýz odebraných při pitvě. Od roku 1985 je GH syntetickou kopií lidského GH, vyráběnou technologií rekombinantní DNA.
Léčba nedostatku GH v dětství
Při léčbě GH začne dítě s těžkým deficitem růst rychleji během několika měsíců. V prvním roce léčby se rychlost růstu může zvýšit z poloviny tak rychle, jak rostou ostatní děti, na dvojnásobek (např. z 1 palce za rok na 4 palce, nebo 2,5 cm na 10). Růst se obvykle v následujících letech zpomaluje, ale obvykle zůstává nad normálem, takže během několika let může dítě, které ve své výšce výrazně zaostalo, dorůst do normálního výškového rozmezí. Rodiče často zaznamenají zvýšenou sílu, chuť k jídlu a energii. Zvýšená svalová síla může malým dětem umožnit překonat opoždění motorického vývoje. Nadbytek tukové tkáně může být snížen.
U tohoto typu fyziologické náhrady se nevyskytují téměř žádné významné vedlejší účinky. Vzácná rizika a nevyřešené problémy jsou rozebrány v článku o léčbě GH, ale děti s deficitem GH, které dostávají náhradní dávky, mají nejnižší riziko problémů a získávají největší prospěch.
Nicméně náklady na léčbu, pokud jde o peníze, úsilí a možná i kvalitu života, jsou značné. Léčba obvykle zahrnuje každodenní injekce růstového hormonu pro děti. Většina dětských endokrinologů sleduje růst a upravuje dávku každé 3-4 měsíce a mnoho z těchto návštěv zahrnuje krevní testy. Léčba se obvykle prodlužuje, dokud dítě roste, a u těch, kteří mají největší nedostatek, lze doporučit celoživotní pokračování. Téměř bezbolestné injekční stříkačky s inzulínem a injekční pera nepříjemné pocity snižují. Většina dětí a rodin je nadšená, jakmile se začne projevovat přínos. Léčba je drahá – běžně se platí 10 až 30 tisíc dolarů ročně.
Málo s výjimkou nákladů na léčbu těžce deficitních dětí je kontroverzní a je pravděpodobné, že většině dětí s těžkým nedostatkem růstového hormonu v Severní Americe, Japonsku a velké části Evropy a zbytku vyspělého světa je nabízena léčba a většina ji přijímá. U deficitu dospělých je to úplně jinak.
Ve výzkumných studiích bylo opakovaně prokázáno, že léčba GH může poskytnout dospělým s těžkým nedostatkem GH řadu měřitelných výhod, jako je zvýšení energie a síly a zlepšení hustoty kostí. Svalová hmota se může zvýšit na úkor tukové tkáně. Hladiny lipidů v krvi se zlepšují, ale dlouhodobý přínos pro úmrtnost nebyl dosud prokázán.
GH při závažném deficitu u dospělých se obvykle předepisuje jako tři injekce týdně v týdenní dávce asi 25% dětských dávek a srovnatelně nižší náklady. Navzdory prokázaným přínosům se většina dospělých s deficitem GH neléčí kvůli kombinaci faktorů, jako je neochota mladých dospělých vyhledat lékařskou péči, nepřijatelnost injekcí, nedostatečné pojistné krytí (v USA) a výrazně nižší míra diagnózy a nabídky léčby internistickými endokrinology.
Léčba deficience a dalších stavů GH je podrobněji rozebrána v samostatném článku.
Zřejmě nejznámější osobou, která ilustrovala výskyt neléčeného vrozeného nedostatku růstového hormonu, byl Charles Sherwood Stratton (1838-1883), který byl vystaven P.T. Barnumem jako generál Tom Thumb a oženil se s Lavinií Warrenovou. Na snímcích páru jsou patrné typické rysy dospělého neléčeného těžkého nedostatku růstového hormonu. I přes výraznou krátkost jsou končetiny a trup úměrné.
Stejně jako mnoho jiných lékařských termínů z 19. století, které ztratily přesný význam s tím, jak získávaly širší platidlo, „trpaslík“ jako termín pro někoho s těžkou poměrnou krátkostí získal pejorativní konotace a v lékařském kontextu se již nepoužívá.
Existuje celá řada vzácných onemocnění, která se podobají nedostatku GH, včetně poruchy růstu v dětství, vzhledu obličeje, opožděného stárnutí kostí a nízkých hladin IGF. Testování GH však vyvolává normální nebo vysoké hladiny GH v krvi, což dokazuje, že problém není způsoben nedostatkem GH, ale spíše sníženou citlivostí na jeho působení. Léčba GH nezvyšuje hladiny IGF ani příliš nezlepšuje růst.
Tradičním termínem pro tento stav je laronový dwarfismus, ale za posledních 15 let bylo identifikováno mnoho různých typů GH rezistence, primárně zahrnující mutace vazebného proteinu nebo receptorů GH. Zkoušky léčby IGF1 nebyly natolik úspěšné, aby odůvodnily přijetí jako standardní použití.
Odkazy psané pro širokou veřejnost:
Dvě hlavní americké organizace podporují nedostatek GH v dětství a v dospělosti (stejně jako další problémy s růstem).
Mnoho dobrých odkazů se týkalo deficence GH.
Odkazy psané pro lékaře:
Praktické pokyny a doporučení pro diagnostiku a léčbu nedostatku GH, odrážející standardní praxi mezi americkými endokrinology.
Online časopis primárně psaný pro dětské endokrinology, který již řadu let publikuje stručné recenze a výzkumné synopse týkající se problematiky růstového hormonu a růstové problematiky.
Online učebnice endokrinologie s kapitolami o poruchách růstu a hypofýzy.