Případová kontrola je typem návrhu epidemiologické studie. Případové kontrolní studie se používají k identifikaci faktorů, které mohou přispívat ke zdravotnímu stavu porovnáním subjektů, které tento stav mají („případy“), s pacienty, kteří tento stav nemají, ale jsou si jinak podobní („kontroly“).
Případové studie jsou relativně levným a často používaným typem epidemiologické studie, kterou mohou provádět malé týmy nebo jednotliví výzkumníci v jednotlivých zařízeních způsobem, jakým strukturovanější experimentální studie často nemohou být. Ukázaly cestu k řadě důležitých objevů a pokroků, ale jejich retrospektivní, nerandomizovaná povaha omezuje závěry, které z nich lze vyvodit.
Jedním z nejvýznamnějších triumfů případové studie bylo prokázání souvislosti mezi kouřením tabáku a rakovinou plic sirem Richardem Dollem a dalšími po něm. Doll byl schopen prokázat statisticky významnou souvislost mezi oběma případy v rozsáhlé případové studii. Odpůrci řadu let argumentovali (správně), že tento typ studie nemůže prokázat příčinnou souvislost, ale konečné výsledky kohortových studií potvrdily příčinnou souvislost, kterou naznačovaly případové studie, a dnes se uznává, že kouření tabáku je příčinou asi 87% všech úmrtí na rakovinu plic v USA.
Pro stanovení vztahů příčiny a následku, např. mezi typy sexuálního chování, u nichž se rozvíjí rakovina děložního čípku, není žádný design studie více ceněn než randomizovaný experiment. U lékařských zákroků je „zlatým standardem“ dvojitě zaslepená randomizovaná kontrolovaná studie, specifický typ experimentu. I když takové studie mohou být ideální pro testování účinnosti (toho, v co se doufá) prospěšných zákroků, jako jsou operace nebo léčba léky, existuje mnoho případů, kdy by byly zkoušky nemožné, nepraktické a/nebo neetické. Například by bylo obecně považováno za neetické náhodně přiřazovat výzkumné subjekty, které mají být vystaveny toxickým látkám, aby se vyhodnotily účinky látek.
Studium málo častých příhod, jako je úmrtí na rakovinu, pomocí randomizovaných klinických studií nebo jiných kontrolovaných prospektivních studií vyžaduje, aby velké populace byly sledovány po dlouhou dobu, aby bylo možné pozorovat vývoj onemocnění. V případě rakoviny plic by to mohlo trvat 20 až 40 let, což je potenciálně déle, než je kariéra mnoha epidemiologů. Kromě toho je nepravděpodobné, že by tyto studie, které se obvykle opírají o vládní financování, byly podpořeny kvůli nízké pravděpodobnosti, že se u populace onemocnění rozvine. Případové studie využívají pacienty, kteří již mají onemocnění nebo jiné onemocnění, a ohlížejí se zpět, aby zjistily, zda existují charakteristiky těchto pacientů, které se liší od těch, kteří toto onemocnění nemají.
Jednou z hlavních nevýhod případových studií kontroly je, že neposkytují žádný náznak absolutního rizika daného faktoru. Například případová studie vám může říct, že určité chování může být spojeno s desetinásobně vyšším rizikem úmrtí ve srovnání s kontrolní skupinou. Ačkoli to zní alarmujícím způsobem, neřeklo by vám to, že skutečné riziko úmrtí by se změnilo z jednoho ku deseti milionům na jeden ku jednomu milionu, což je o dost méně alarmující. Pro tuto informaci je třeba nahlédnout do údajů mimo případovou studii.
Srovnání s průřezovými studiemi
Průřezové studie mohou obsahovat údaje na úrovni jednotlivců (jeden záznam na jednotlivce, například v národních zdravotnických průzkumech). Jiné však mohou předávat pouze informace na úrovni skupin; to znamená, že výzkumník nemá k dispozici žádné individuální záznamy. Poslední sčítací údaje o jednotlivcích nejsou poskytovány – ve Velké Británii se individuální sčítací údaje zveřejňují až po sto letech. Místo toho se údaje agregují na úrovni skupin. Například podle PSČ, městské zóny nebo dokonce podle států/provincií nebo země.
Například, ačkoli průřezové studie potvrzují, že lidé, kteří konzumují velké množství alkoholu, vykazují také vysoký výskyt mnoha dalších nemocí, nemohou poskytnout potvrzení, že první proměnná je příčina a druhá proměnná je její účinek. Primární potíž je v tom, že většina průřezových dat nemá co říct o časovém pořadí: co bylo dřív, pití nebo deprese? Důležitá sekundární potíž je v tom, že průřezové studie často nedokážou ‚kontrolovat‘ matoucí faktory, třetí proměnné, které ovlivňují nebo dokonce určují vztah mezi domnělou příčinou a účinkem.
Další komplikací, které čelí epidemiologové provádějící sekundární analýzu průřezových dat, je skutečnost, že data jsou často dostupná pouze na souhrnném nebo „ekologickém“ základě. Například statistiky o kojenecké úmrtnosti a nízké porodní váze nemusí být dostupné na úrovni nižší než město nebo kraj. Inference o jednotlivcích nelze spolehlivě odvodit z ekologických dat; takové závěry narážejí na ekologický klam. Například může být pravda, že neexistuje žádná korelace mezi kojeneckou úmrtností a rodinným příjmem na úrovni města, přičemž stále platí, že existuje silný vztah mezi kojeneckou úmrtností a rodinným příjmem na úrovni jednotlivce. Všechny souhrnné statistiky podléhají kompozičním vlivům, takže důležitý je nejen vztah mezi příjmem a kojeneckou úmrtností na úrovni jednotlivce, ale také poměr jednotlivců s nízkými, středními a vysokými příjmy v každém městě.
Vzhledem k tomu, že případové studie jsou založeny na údajích na individuální úrovni, nevykazují problémy spojené s agregovanými průřezovými údaji.
Ve studii případů a kontrol je asociace určena pro každý jednotlivý pár případů a kontrol a poté je agregována. To poskytuje konkrétnější analýzu možných asociací a potenciálně přesněji určuje, které možné příčiny přímo souvisejí se zkoumaným účinkem a které pouze souvisejí se společnou příčinou.
Jedním z přínosů průřezových studií je, že jsou považovány za „generující hypotézy“, takže v těchto studiích lze často vidět stopy vztahu expozice/onemocnění, a pak mohou být provedeny další studie, jako je případová kontrola, kohortové studie nebo dokonce někdy randomizované studie ke studiu tohoto vztahu.
Problémy se studiemi případů a kontrol
Jsou hodnoceny jako nekvalitní, stupeň 3, na standardní stupnici lékařských důkazů.
Jedním z problémů je matoucí. Povaha případových studií je taková, že je obtížné, často nemožné, oddělit toho, kdo si vybírá, od volby. Například studie obětí dopravních nehod zjistily, že u osob s bezpečnostními pásy byla o 80 % nižší pravděpodobnost, že při srážce utrpí vážné zranění nebo smrt, ale údaje porovnávající míry srážek dvou osob na předních sedadlech vozidla, jedné s bezpečnostními pásy a jedné bez nich, ukazují měřenou účinnost jen přibližně poloviční. Několik případových studií prokázalo souvislost mezi používáním cyklistických přileb a snížením počtu poranění hlavy, ale dlouhodobé trendy – včetně těch ze zemí, které používání přileb z donucení podstatně zvýšily – takový přínos nevykazují. Analýza studií ukazuje podstatné rozdíly mezi „případovou“ a „kontrolní“ populací, přičemž velká část měřeného přínosu je způsobena zásadními rozdíly mezi těmi, kdo se rozhodnou nosit přilby dobrovolně, a těmi, kdo je nenosí.
Kontroverznější je, že významný počet případových studií prokázal souvislost mezi kombinovanou hormonální substituční terapií (HRT) a snížením výskytu ischemické choroby srdeční (CHD) u žen. Byly rozvinuty věrohodné mechanismy, proč by tato souvislost mohla být kauzální, a vznikla shoda, že HRT chrání před CHD. Důkazy byly dostatečně přesvědčivé, že byla zahájena úplná klinická studie – a to naznačovalo, že účinek byl jak daleko menší, tak opačným směrem – kombinovaná HRT prokázala malé, ale významné zvýšení rizika CHD ve studijní populaci. Následná analýza ukázala, že skupina žen, které se rozhodly pro HRT, pocházela převážně z vyšších socioekonomických skupin, a proto měly v průměru lepší stravovací a pohybové návyky. Studie nesprávně přisuzovaly přínosy těchto matoucích faktorů samotné intervenci. Podobné kontroverze se objevily v souvislosti s vazbami mezi vitaminy a rakovinou, MMR a autismem, antibiotiky a astmatem, konopím a psychózou. Všechny tyto skutečnosti byly identifikovány prostřednictvím malých případových studií, ale neprokázaly žádný účinek v celé populační časové řadě nebo jiných výzkumech.
Poučné je srovnání s souvislostí tabák/rakovina. Zde ukázaly případové studie cestu, ale další potvrzení bylo k dispozici v podobě časových řad ukazujících výskyt rakoviny plic sledujících výskyt kouření v celých populacích a v podobě laboratorních pokusů na zvířatech.
Dalším problémem je, že případové kontrolní studie závisí na správném a poctivém vykazování rizikového faktoru, což může být mnoho let v minulosti nebo může být považováno za společensky (ne)žádoucí. Případové kontrolní studie mohou být neobjektivní, pokud je dotazovaný rizikový faktor nesprávně vykazován. Nedávné výzkumy ukázaly, že podstatná většina vysoce citovaných případových kontrolních studií je následně rozporována nebo shledána podstatně přehnaně ambiciózní, pokud jsou prováděna přísnější šetření.
V důsledku toho byly při posuzování důkazů z kontroly případů navrženy tyto pokyny:
Studie případů a kontrol jsou cenným vyšetřovacím nástrojem, který poskytuje rychlé výsledky při nízkých nákladech, ale je třeba postupovat opatrně, pokud výsledky nepotvrdí jiné, robustnější důkazy.
Klinické hodnocení · Protokol klinického hodnocení · Řízení klinického hodnocení · Akademické klinické studie · Návrh studie
Randomizovaná kontrolovaná studie (slepý experiment, otevřená studie)
Průřezová studie vs. podélná studie
Kohortová studie (Retrospektivní kohortová studie, Prospektivní kohortová studie)
Studie případů a kontrol (vnořená studie případů a kontrol)
Případové řady · Případová studie/Případová zpráva
výskyt: Incidence (kumulativní výskyt) · Prevalence (bodová prevalence, periodová prevalence)
asociace: absolutní (absolutní snížení rizika, přiřaditelné riziko, přiřaditelné procento rizika) · relativní (relativní riziko, poměr šancí, poměr rizik)
other:Mortality rate · Morbidity · Case fatality · Specificity and sensitivity · Likelihood-ratio test
In vitro/In vivo · Testování na zvířatech · Testování na zvířatech na subhumánních primátech · Studie First-in-man · Multicentrická studie · Seeding trial
Výběrové zkreslení · Korelace neimplikuje příčinnou souvislost · Nulový výsledek