Proprolaktinom je nezhoubný nádor (adenom) hypofýzy, který produkuje hormon zvaný prolaktin. Jedná se o nejčastější typ nádoru hypofýzy. Příznaky prolaktinomu jsou způsobeny nadměrným množstvím prolaktinu v krvi (hyperprolaktinemie) nebo tlakem nádoru na okolní tkáně.
Prolaktin stimuluje prs k produkci mléka během těhotenství a má mnoho dalších funkcí, jako je regulace nálady. Po porodu dítěte může hladina prolaktinu matky klesnout, pokud není mléko nějak dávkováno. Pokaždé, když je mléko dávkováno, hladina prolaktinu stoupá; tento proces se může cyklovat, aby se produkce mléka udržela. Není však důvod předpokládat, že kojící matky jsou zdravější než matky, které se rozhodnou kojit s pomocí prsní pumpy, nebo matky, které se rozhodnou kojit vůbec.
Podle velikosti lze prolaktinom klasifikovat jako mikroprolaktinom (<10 mm průměr) nebo makroprolaktinom (>10 mm průměr).
Pitevní studie ukazují, že 6-25% americké populace má malé nádory hypofýzy. Čtyřicet procent těchto nádorů hypofýzy produkuje prolaktin, ale většina z nich není považována za klinicky významnou. Klinicky významné nádory hypofýzy ovlivňují zdraví přibližně 14 ze 100 000 lidí. V nesevolených chirurgických sériích tento nádor představuje přibližně 25-30% všech adenomů hypofýzy. Některé nádory produkující růstový hormon (GH) také spoluvylučují prolaktin. Mikroprolaktinomy jsou mnohem častější než makroprolaktinomy.
Tento článek je označen od července 2008.
Příčina nádorů hypofýzy zůstává neznámá. Bylo prokázáno, že stres může významně zvýšit hladinu prolaktinu, což by mělo ze stresu učinit diagnostický diferenciál, i když se za takový obvykle nepovažuje. Většina nádorů hypofýzy je sporadická – geneticky se nepřenášejí z rodičů na potomky.
Většina mírně zvýšených hladin prolaktinu (až 5000 mIU/l) není způsobena mikroprolaktinomy, ale jinými příčinami. Nejčastější jsou účinky některých léků na předpis, ale neměly by se zapomínat ani na normální fyziologické příčiny těhotenství a kojení, ani na účinky jiných nádorů hypofýzy. To je diskutováno více v části Hyperprolaktinemie.
Příznaky, které se vyskytují u žen a mužů, jsou stejné jako u hyperprolaktinemie ze všech příčin. Kromě toho mohou makroprolaktinomy svou velikostí tlačit na okolní struktury, což způsobuje bolesti hlavy nebo ztrátu zraku v důsledku tlaku na překřížení optických nervů (oční chiasma). Amenorea se může objevit, protože hyperprolaktinemie narušuje sekreci hypofýzy gonadotropinu, což vede k hypogonadismu. Na rozdíl od žen, které mohou pozorovat narušení menstruace, muži nemají žádný spolehlivý indikátor, který by signalizoval problém, a tak mohou odložit návštěvu lékaře, dokud nebudou mít bolesti hlavy nebo problémy s očima.
Lékař provede vyšetření na hladinu prolaktinu v krvi u žen s nevysvětlitelnou sekrecí z mléka (galaktorea) nebo nepravidelnou menstruací nebo neplodností a u mužů s poruchou sexuální funkce a ve vzácných případech s sekrecí z mléka. Pokud je hladina prolaktinu vysoká, lékař provede vyšetření funkce štítné žlázy a nejprve se zeptá na jiné stavy a léky, o nichž je známo, že zvyšují sekreci prolaktinu. Lékař také požádá o magnetickou rezonanci (MRI), což je nejcitlivější vyšetření pro odhalení nádorů hypofýzy a stanovení jejich velikosti. MRI vyšetření se může pravidelně opakovat, aby se vyhodnotila progrese nádoru a účinky léčby. Počítačová tomografie (CT) také poskytuje obraz hypofýzy, ale je méně citlivá než MRI.
Kromě posouzení velikosti nádoru hypofýzy, lékaři také hledat poškození okolních tkání, a provádět testy pro posouzení, zda produkce jiných hormonů hypofýzy je normální. V závislosti na velikosti nádoru, Lékař může požádat o oční vyšetření s měřením zorných polí.
Cílem léčby je vrátit sekreci prolaktinu do normálu, zmenšit velikost nádoru, korigovat případné zrakové abnormality a obnovit normální funkci hypofýzy. Jak je uvedeno výše, je třeba před stanovením diagnózy prolaktinomu vyloučit vliv stresu. Cvičení může výrazně snížit stres a tím i hladinu prolaktinu. Je také třeba poznamenat, že vyšší hladiny prolaktinu mohou přispívat k rozvoji prolaktinomů, takže diagnóza se může sama vyplnit, pokud je původní příčinou stres. V případě velmi velkých nádorů je možná pouze částečná redukce hladiny prolaktinu.
Dopamin je chemická látka, která za normálních okolností inhibuje sekreci prolaktinu, takže lékaři mohou prolaktin léčit bromokriptinem nebo cabergolinem, léky, které působí jako dopamin. Tento typ léku se nazývá agonista dopaminu. Tyto léky zmenšují nádor a vracejí hladinu prolaktinu k normálu přibližně u 80% pacientů. Oba léky byly schváleny Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv pro léčbu hyperprolaktinémie. Bromokriptin je jediný agonista dopaminu schválený pro léčbu neplodnosti. Další agonista dopaminu, pergolid, je dostupný v USA, ale není schválen pro léčbu stavů, které způsobují vysoké hladiny prolaktinu v krvi.
Bromokriptin je spojován s nežádoucími účinky, jako je nevolnost a závratě. Aby se zabránilo těmto nežádoucím účinkům, je důležité, aby léčba bromokriptinem byla zahájena pomalu.
Léčba bromokriptinem by neměla být přerušena bez konzultace s kvalifikovaným endokrinologem. Hladiny prolaktinu se často u většiny lidí po vysazení léku opět zvýší. U některých však hladiny prolaktinu zůstávají normální, takže lékař může každé dva roky doporučit snížení nebo přerušení léčby ve zkušebním režimu.
Cabergolin je také spojován s nežádoucími účinky, jako je nevolnost a závratě, ty však mohou být méně časté a méně závažné než u bromokriptinu. Stejně jako u léčby bromokriptinem se lze vyhnout nežádoucím účinkům, pokud se léčba zahajuje pomalu. Pokud je hladina prolaktinu u pacienta normální po dobu 6 měsíců, může lékař zvážit ukončení léčby. Cabergolin by neměl být přerušen bez konzultace s kvalifikovaným endokrinologem.
Operace by měla být zvážena, pokud léčba není tolerována nebo pokud nesnižuje hladinu prolaktinu, obnovuje normální reprodukční a hypofýzní funkce a zmenšuje velikost nádoru. Pokud je léčba úspěšná jen částečně, měla by tato léčba pokračovat, případně v kombinaci s chirurgickým zákrokem nebo ozařováním.
Výsledky chirurgických zákroků hodně závisejí na velikosti nádoru a hladině prolaktinu. Čím vyšší je hladina prolaktinu, tím nižší je šance na normalizaci sérového prolaktinu. V nejlepších lékařských centrech operace koriguje hladinu prolaktinu u 80% pacientů se sérovým prolaktinem nižším než 250 ng/ml. I u pacientů s velkými nádory, které nelze zcela odstranit, může být léčba lékem schopna vrátit sérový prolaktin po chirurgickém zákroku do normálního rozmezí. V závislosti na velikosti nádoru a na tom, kolik z něj bude odstraněno, studie ukazují, že 20 až 50% se bude opakovat, obvykle do pěti let.
Těhotenství a perorální antikoncepce
Pokud má žena malý prolaktinom, není důvod, aby nemohla otěhotnět a mít normální těhotenství po úspěšné lékařské léčbě. Hypofýza se zvětšuje a produkce prolaktinu se zvyšuje během normálního těhotenství u žen bez poruch hypofýzy. U žen s nádory vylučujícími prolaktin může dojít k dalšímu zvětšení hypofýzy a během těhotenství musí být pečlivě sledovány. K poškození hypofýzy nebo očních nervů však dochází u méně než jednoho procenta těhotných žen s prolaktinomem. U žen s velkými nádory je riziko poškození hypofýzy nebo očních nervů větší a někteří lékaři ho považují až za 25%. Pokud žena dokončila úspěšné těhotenství, šance na dokončení dalšího úspěšného těhotenství jsou extrémně vysoké.
Žena s prolaktinomem by měla své plány na otěhotnění probrat se svým lékařem, aby mohla být před otěhotněním pečlivě vyhodnocena. Toto vyšetření bude zahrnovat vyšetření magnetickou rezonancí (MRI) k vyhodnocení velikosti nádoru a vyšetření očí s měřením zorného pole. Jakmile je pacientka těhotná, lékař jí obvykle doporučí, aby přestala užívat bromokriptin nebo kabergolin, což je běžná léčba prolaktinomu. Většina endokrinologů navštěvuje pacientky každé dva měsíce během těhotenství. Pacientka by se měla neprodleně poradit se svým endokrinologem, pokud se u ní objeví příznaky – zejména bolesti hlavy, změny vidění, nevolnost, zvracení, nadměrná žízeň nebo močení nebo extrémní letargie. Léčba bromokriptinem nebo kabergolinem může být obnovena a další léčba může být nutná, pokud se u pacientky objeví příznaky z růstu nádoru během těhotenství.
Kdysi se mělo za to, že perorální antikoncepce přispívá k rozvoji prolaktinomů. To se však již nepovažuje za pravdivé. Pacientky s prolaktinomem léčené bromokriptinem nebo kabergolinem mohou užívat také perorální antikoncepci. Podobně je postmenopauzální náhrada estrogenu bezpečná u pacientek s prolaktinomem léčených lékařskou terapií nebo chirurgickým zákrokem.
Hyperprolaktinémie může způsobit sníženou produkci estrogenu u žen a sníženou produkci testosteronu u mužů. I když může být produkce estrogenu/testosteronu po léčbě hyperprolaktinémie obnovena, i rok nebo dva bez estrogenu/testosteronu může ohrozit pevnost kostí a pacientky by se měly před osteoporózou chránit zvýšením zátěže a příjmu vápníku prostřednictvím diety nebo suplementace a vyhýbáním se kouření. Pacientky mohou chtít měření hustoty kostí, aby vyhodnotily vliv nedostatku estrogenu/testosteronu na hustotu kostí. Mohou také chtít konzultovat substituční terapii testosteronem/estrogenem se svým lékařem.
Lidé s mikroprolaktinomem mají obecně výbornou prognózu. V 95% případů nádor po 4 až 6 letech nevykazuje žádné známky růstu.
Makroprolaktinomy často vyžadují agresivnější léčbu, jinak mohou dále růst. Rychlost růstu nelze spolehlivě předpovědět, protože je u každého jedince jiná. Doporučuje se pravidelné sledování specialistou, aby se zjistily případné větší změny v nádoru.