Chemická struktura ketaminu
Ketamin
Ketamin je lék používaný v humánní a veterinární medicíně, který v roce 1962 vyvinula společnost Parke-Davis (dnes součást firmy Pfizer). Jeho hydrochloridová sůl se prodává pod názvy Ketanest, Ketaset a Ketalar. Z farmakologického hlediska je ketamin klasifikován jako antagonista NMDA receptorů. Bylo zjištěno, že ve vysokých, plně anestetických dávkách se ketamin také váže na opioidní μ receptory a sigma receptory. [Jak odkazovat a odkazovat na shrnutí nebo text] Stejně jako další drogy této třídy, jako je tiletamin a fencyklidin (PCP), navozuje stav označovaný jako „disociativní anestezie“ a používá se jako rekreační droga.
Ketamin má u člověka širokou škálu účinků, včetně analgezie, anestezie, halucinací, zvýšení krevního tlaku a bronchodilatace.Ketamin se používá především k navození a udržení celkové anestezie, obvykle v kombinaci s některým sedativním lékem.Jak odkazovat a odkazovat na souhrn nebo text? Mezi další použití patří sedace v intenzivní péči, analgezie (zejména v urgentní medicíně) a léčba bronchospasmu. Je také oblíbeným anestetikem ve veterinární medicíně.
Ketamin je chirální sloučenina. Většina farmaceutických přípravků ketaminu je racemická, nicméně některé značky údajně vykazují (většinou nedokumentované) rozdíly v enantiomerních poměrech. Účinnější enantiomer, S-ketamin, je k dispozici také pro lékařské použití pod obchodním názvem Ketanest S. Ketamin je základním léčivým přípravkem na „Seznamu základních léčiv“ Světové zdravotnické organizace, což je seznam minimálních zdravotnických potřeb pro základní systém zdravotní péče.
Ketamin vyvinul Dr. Craig Newlands z Wayne State University. V roce 1962 jej pak vyvinula společnost Parke-Davis v rámci snahy najít bezpečnější alternativu anestetika k fencyklidinu (PCP), u kterého byla větší pravděpodobnost, že způsobí halucinace, neurotoxicitu a záchvaty. Lék byl poprvé podáván americkým vojákům během války ve Vietnamu. U lidí se stále hojně používá. Mohou existovat určité důkazy o tom, že ketamin má potenciál způsobovat emergentní jevy kvůli možným psychotomimetickým účinkům drogy [jak odkazovat a odkazovat na shrnutí nebo text] Je také široce používán ve veterinární medicíně nebo jako anestetikum na bojišti v rozvojových zemích.
Vedlejší účinky ketaminu z něj nakonec v roce 1965 učinily populární disociativum. V 70. letech 20. století se droga používala v psychiatrickém a jiném akademickém výzkumu, který vyvrcholil v roce 1978 vydáním knih Johna Lillyho The Scientist a Marcii Mooreové a Howarda Alltouniana Journeys into the Bright World, které dokumentovaly neobvyklou fenomenologii intoxikace ketaminem.
Koncem století se zvýšil výskyt rekreačního užívání ketaminu, zejména v souvislosti s rawy a jinými večírky. Nárůst nelegálního užívání vedl v srpnu 1999 k zařazení ketaminu do seznamu III amerického zákona o regulovaných látkách.
Ve Spojeném království byl 1. ledna 2006 postaven mimo zákon a označen jako droga třídy C. V Kanadě je ketamin od srpna 2005 zařazen do seznamu I jako omamná látka. V Hongkongu je ketamin od roku 2000 zařazen do seznamu 1 hongkongské vyhlášky o nebezpečných drogách (Hong Kong Chapter 134 Dangerous Drugs Ordinance). Legálně jej mohou používat pouze zdravotničtí pracovníci, pro účely univerzitního výzkumu nebo na lékařský předpis.
10ml lahvičky ketaminu (veterinární použití)
V lékařských zařízeních se ketamin obvykle aplikuje intravenózně nebo intramuskulárně, ale účinný je také při insuflaci, kouření nebo perorálním užití.
Vzhledem k tomu, že ketamin tlumí dýchání mnohem méně než většina ostatních dostupných anestetik, je v humánní medicíně stále používán jako anestetikum, avšak vzhledem k halucinacím, které může ketamin vyvolat, se obvykle nepoužívá jako primární anestetikum, ačkoli je anestetikem volby, pokud není k dispozici spolehlivé ventilační zařízení. Ketamin má tendenci zvyšovat srdeční frekvenci a krevní tlak. Protože ketamin má tendenci zvyšovat nebo udržovat srdeční výdej, používá se někdy v anestezii při urgentních operacích, kdy není znám stav objemu tekutin u pacienta (např. při dopravních nehodách). Ketamin lze použít v podiatrii a jiných menších chirurgických zákrocích a příležitostně k léčbě migrény. Ve Francii, Nizozemsku, Rusku, Austrálii a USA probíhá výzkum užitečnosti této drogy při léčbě bolesti, potlačování deprese a při léčbě alkoholismu a závislosti na heroinu.
Ve veterinární anestezii se ketamin často používá pro své anestetické a analgetické účinky u koček, psů, králíků, potkanů a dalších malých zvířat. Veterinární lékaři často používají ketamin se sedativy, aby dosáhli vyvážené anestezie a analgezie, a jako infuzi s konstantní rychlostí, která pomáhá zabránit doznívání bolesti. Ketamin se používá k tlumení bolesti u velkých zvířat, i když u skotu má menší účinek. Je hlavním intravenózním anestetikem používaným v chirurgii koní, často ve spojení s detomidinem a thiopentalem nebo někdy guaifenesinem.
Ketamin lze v malých dávkách (0,1-0,5 mg/kg/h) použít jako lokální anestetikum, zejména k léčbě bolesti spojené s pohybem a neuropatické bolesti. Lze jej také použít jako intravenózní koanalgetikum spolu s opiáty k léčbě jinak neztišitelné bolesti, zejména pokud je tato bolest neuropatická (dobrým příkladem je bolest způsobená cévní insuficiencí nebo pásovým oparem). Jeho další výhodou je, že působí proti míšní senzibilizaci nebo fenoménu wind-up, který se vyskytuje u chronické bolesti. Při těchto dávkách jsou psychotropní vedlejší účinky méně zjevné a dobře zvládnutelné benzodiazepiny. Ketamin je koanalgetikum, a proto je nejúčinnější při použití spolu s nízkou dávkou opioidu; i když má sám o sobě analgetické účinky, vyšší potřebné dávky mohou způsobit dezorientující vedlejší účinky. Kombinace ketaminu s opioidem je však užitečná zejména při bolestech způsobených rakovinou.
Účinek ketaminu na dýchací a oběhový systém se liší od účinku jiných anestetik. Při použití anestetických dávek obvykle spíše stimuluje než tlumí oběhový systém. Někdy je možné provést ketaminovou anestezii bez ochranných opatření dýchacích cest. Ketamin je také silné analgetikum a může být použit v subanestetických dávkách ke zmírnění akutní bolesti; je však třeba vzít v úvahu jeho psychotropní vlastnosti. Pacienti hlásili živé halucinace, „vstupování do jiných světů“ nebo „vidění Boha“ během anestezie a tyto nežádoucí psychické vedlejší účinky omezily používání ketaminu v humánní medicíně. Obvykle se jim však lze vyhnout současnou aplikací sedativ, jako je benzodiazepin.
Podle retrospektivního přehledu publikovaného v říjnovém čísle časopisu Pain Medicine z roku 2004 je nízká dávka ketaminu uznávaná pro svou potenciální účinnost při léčbě komplexního regionálního bolestivého syndromu (CRPS). Ačkoli je léčba nízkými dávkami ketaminu zavedena jako obecně bezpečný postup, hlášené nežádoucí účinky u některých pacientů zahrnovaly halucinace, závratě, točení hlavy a nevolnost. Proto by sestry, které podávají ketamin pacientům s CRPS, měly tak činit pouze v prostředí, kde je v případě potřeby k dispozici vyškolený lékař, který posoudí možné nežádoucí účinky na pacienty.
Experimentální užívání antidepresiv
Při léčbě pacientů trpících komplexním regionálním bolestivým syndromem (CRPS) pomocí infuze nízké dávky (subanestetické) ketaminu bylo zjištěno, že u některých pacientů došlo k výraznému zotavení z přidružené deprese. Toto zotavení nebylo formálně zdokumentováno, protože primárním zájmem byla léčba pacientovy bolesti. Nebylo možné kvantifikovat, do jaké míry bylo zotavení z deprese sekundární k zotavení pacienta z CRPS. Na základě tohoto výsledku se dospělo k názoru, že nízké dávky (subanestetické) infuze ketaminu stojí za vyzkoušení u pacientů, kteří trpí depresí rezistentní na léčbu bez dalších fyzických nebo psychiatrických onemocnění.
Correll a spol. podávali pacientům ketamin intravenózně od dávky 15-20 mg/h (0,1-0,2 mg/kg/h) a dávku zvyšovali až do dosažení maximální tolerované dávky. Tato dávka byla považována za terapeutickou dávku a byla udržována po dobu 5 dnů. Pacienti mohli jíst, pít, sledovat televizi nebo číst. Při chůzi se mohli cítit opilí a/nebo nejistí. Pokud se objevily halucinace, měla být dávka snížena. Pacientům byly nadále podávány běžné léky, protože panovala obava, že jejich vysazení by mohlo vést k těžkým depresivním epizodám. Před každou léčbou ketaminem a po ní byly při návštěvách pacientů na klinice zjišťovány Beckův inventář deprese (BDI) a Hamiltonova škála hodnocení deprese (HAMD-17). U dvou pacientů bylo podle popisu ošetřujícího lékaře „impozantní“ zlepšení deprese, které se u pacienta A udrželo po dobu 12 měsíců, a recidiva po 2,5 měsících a 9 měsících u pacienta B.
National Institute of Health News uvádí, že studie na 18 pacientech zjistila, že ketamin významně zlepšil léčbu rezistentní velké deprese během několika hodin po injekci. Zlepšení trvalo až jeden týden po podání jedné dávky. Pacienti ve studii byli předtím rezistentní na léčbu a vyzkoušeli v průměru šest jiných léčebných postupů, které selhaly. Ředitel NIMH Dr. Thomas Insel v článku uvedl:
„Pokud je mi známo, jedná se o první zprávu o jakémkoli léku nebo jiné léčbě, která vede k tak výrazné, rychlé a dlouhodobé odpovědi při podání jediné dávky. Jednalo se o pacienty velmi rezistentní na léčbu.“
Vědci tento účinek zřejmě přičítají tomu, že ketamin je antagonistou NMDA receptorů. Tato zjištění Zarateho a spol. potvrzují dřívější zjištění Bermana a spol. Zarate et al. však vyjadřují určité obavy ohledně svých výsledků kvůli možnému nedostatečnému zaslepení, kvůli opojným účinkům infuze nízké dávky ketaminu, a doporučují, aby budoucí studie zahrnovaly aktivní placebo.
Zjištění Zarateho a spol. potvrzují Liebrenz a spol., kteří podstatně pomohli podle ošetřujícího lékaře 55letému muži s těžkou depresí rezistentní na léčbu a současně se závislostí na alkoholu a benzodiazepinech podáním intravenózní infuze 0,5 mg/kg ketaminu po dobu 50 minut, a Goforth et al. kteří pomohli pacientovi s těžkou, recidivující těžkou depresivní poruchou, který prokázal výrazné zlepšení během 8 hodin po podání předoperační dávky ketaminu a jedné léčbě elektrokonvulzivní terapií s umístěním bitemporální elektrody.<
Nová studie Zarateho a spol. na myších však ukazuje, že zablokování receptoru NMDA je jen mezistupněm. Podle této studie blokování NMDA zvyšuje aktivitu jiného receptoru, AMPA, a toto zvýšení aktivity AMPA je rozhodující pro rychlé antidepresivní účinky ketaminu. NMDA a AMPA jsou receptory pro neurotransmiter glutamát. Glutamátový systém se v poslední době podílí na vzniku deprese. To je odklon od dřívějších úvah, které se zaměřovaly na serotonin a noradrenalin. Glutamátový systém může představovat novou cestu pro léčbu a výzkum.
Krystal a kol. retrospektivně porovnávali trvání záchvatů, iktální EEG a kognitivní vedlejší účinky ketaminové a methohexitalové anestezie s ECT u 36 pacientů. Ketamin byl dobře snášen a celkově prodloužil trvání záchvatů, ale zejména u těch, kteří měli trvání záchvatů kratší než 25 sekund s methohexitalem při maximální dostupné intenzitě podnětu. Ketamin také zvýšil amplitudu pomalých vln midiktálního EEG. Přechod na ketamin tedy může být užitečný v případě, že je obtížné vyvolat silný záchvat. Rychlejší reorientace po léčbě ketaminem může naznačovat nižší míru souvisejících kognitivních vedlejších účinků.
Kudoh a spol. zkoumali, zda je ketamin vhodný pro pacienty s depresí, kteří podstoupili ortopedickou operaci. Zkoumali 70 pacientů s těžkou depresí a 25 pacientů jako kontrolní skupinu (skupina C). Pacienti s depresí byli náhodně rozděleni do dvou skupin; pacientům ve skupině A s výchozím HAMD 12,7 (n = 35) byl podáván propofol, fentanyl a ketamin a pacientům ve skupině B s výchozím HAMD 12,3 (n = 35) byl podáván propofol a fentanyl. Depresivní nálada, sebevražedné tendence, somatická úzkost a hypochondrie se významně snížily ve skupině A ve srovnání se skupinou B. Skupina dostávající ketamin měla také významně nižší pooperační bolest.
Akutní podání ketaminu ve vyšší dávce, ale nikoli imipraminu, zvýšilo hladiny proteinu BDNF v hipokampu potkanů. Zvýšení hladin hipokampálního proteinu BDNF vyvolané ketaminem může být nezbytné pro rychlý nástup antidepresivního účinku.
Ruský lékař Evgeny Krupitsky (klinický ředitel výzkumu v Petrohradském regionálním centru pro výzkum závislostí a psychofarmakologii) tvrdí, že má povzbudivé výsledky při použití ketaminu jako součásti léčby závislosti na alkoholu, která kombinuje psychedelické a averzivní techniky. Tato metoda zahrnovala psychoterapii, řízené užívání ketaminu a skupinovou terapii a vedla k tomu, že 60 z 86 mužů alkoholiků vybraných do studie plně abstinovalo po dobu jednoho roku léčby. Léčil také závislé na heroinu a dospěl k závěru, že jedno sezení psychoterapie s pomocí ketaminu bylo při podpoře abstinence od heroinu během jednoho roku výrazně účinnější než aktivní placebo, aniž by došlo k nežádoucím účinkům. V nedávno publikované studii absolvovalo 59 detoxifikovaných hospitalizovaných pacientů se závislostí na heroinu před propuštěním z nemocnice pro léčbu závislostí jedno sezení psychoterapie s asistencí ketaminu (KPT) a poté byli randomizováni do dvou léčebných skupin.
Účastníci v první skupině absolvovali dvě poradenská sezení o závislosti, po nichž následovala dvě sezení KPT (s jednorázovou injekcí 2 mg/kg ketaminu), přičemž sezení byla plánována v měsíčních intervalech (skupina s vícenásobnou KPT). Účastníci ve druhé skupině absolvovali dvě sezení poradenství v oblasti závislostí v měsíčním intervalu, ale žádná další sezení ketaminové terapie (skupina s jednou KPT). Při ročním sledování prokázala analýza přežití významně vyšší míru abstinence ve skupině s vícenásobnou KPT. Třináct z 26 subjektů (50 %) ve skupině s vícenásobnou KPT zůstalo abstinentních ve srovnání s 6 z 27 subjektů (22,2 %) ve skupině s jednou KPT (p < 0,05). Mezi skupinami nebyly zjištěny žádné rozdíly v depresi, úzkosti, touze po heroinu ani v jejich chápání smyslu života. Byl učiněn závěr, že tři sezení ketaminem asistované psychoterapie jsou při léčbě závislosti na heroinu účinnější než jedno sezení.
V kapitole „Ketaminová psychedelická psychoterapie“ z roku 2007 Krupitsky a Kolp shrnují svou dosavadní práci v kapitole 5 knihy Psychedelická medicína: New Evidence for Hallucinogens as Treatments,
Jovaisa a kol. z Litvy prokázali zmírnění abstinenčních příznaků opiátů pomocí ketaminu. Do randomizované, placebem kontrolované, dvojitě zaslepené studie bylo zařazeno celkem 58 pacientů závislých na opiátech. Pacienti podstoupili rychlou indukci antagonisty opiátů v celkové anestezii. Před indukcí antagonisty opiátů bylo pacientům podáno buď placebo (fyziologický roztok), nebo subanestetická infuze ketaminu v dávce 0,5 mg/kg/hod. Ketaminová skupina vykazovala lepší kontrolu abstinenčních příznaků, která trvala i po samotné infuzi ketaminu. Významné rozdíly mezi ketaminovou a kontrolní skupinou byly zaznamenány v anestetické a časné postanestetické fázi. Nebyly zjištěny žádné rozdíly v účincích na výsledek po 4 měsících.
Léčba reflexní sympatické dystrofie
Ketamin se používá jako experimentální a kontroverzní léčba komplexního regionálního bolestivého syndromu (CRPS), známého také jako reflexní sympatická dystrofie (RSD). CRPS/RSD je závažné chronické bolestivé onemocnění charakterizované senzorickými, autonomními, motorickými a dystrofickými příznaky a symptomy. Bolest u CRPS je nepřetržitá, v průběhu času se zhoršuje a je obvykle neúměrná závažnosti a délce trvání vyvolávající příhody. Hypotéza předpokládá, že ketamin manipuluje s NMDA receptory, které by mohly restartovat aberantní mozkovou aktivitu. Existují dva způsoby léčby, první spočívá v infuzi nízké dávky ketaminu v rozmezí 25-90 mg denně po dobu pěti dnů buď v nemocnici, nebo ambulantně. Jedná se o tzv. techniku bdělého stavu.
Otevřené, prospektivní hodnocení desetidenní infuze intravenózního ketaminu (awake technika) u pacienta s CRPS v časopise o bolesti dospělo k závěru, že „čtyřhodinová infuze ketaminu stupňovaná ze 40-80 mg po dobu 10 dnů může vést k významnému snížení bolesti při zvýšené pohyblivosti a tendenci ke snížení autonomní dysregulace“.
V nemocnici Mackay Base Hospital v australském Queenslandu byly přezkoumány záznamy 33 pacientů, u nichž byla bolest při CRPS léčena pomocí kontinuální subanestetické intravenózní infuze ketaminu. Celkem bylo identifikováno 33 pacientů s diagnózou CRPS, kteří alespoň jednou podstoupili léčbu ketaminem. Z důvodu recidivy dostalo 12 z 33 pacientů druhou léčbu a dva z 33 pacientů třetí. K úplné úlevě od bolesti došlo u 25 (76 %), k částečné úlevě u šesti (18 %) a k žádné úlevě u dvou (6 %) pacientů.
Míra úlevy dosažená po opakované léčbě (N=12) se zdála být ještě lepší, protože u všech 12 pacientů, kteří podstoupili druhý cyklus léčby, došlo k úplné úlevě od bolesti CRPS. Působivá byla také délka trvání úlevy, stejně jako rozdíl mezi délkou trvání úlevy dosažené po prvním a po druhém kurzu terapie. V tomto ohledu zůstalo po prvním kurzu terapie 54 % z 33 osob bez bolesti po dobu >/=3 měsíců a 31 % osob zůstalo bez bolesti po dobu >/=6 měsíců. Po druhé infuzi pocítilo úlevu po dobu >/=1 roku 58 % z 12 pacientů a téměř 33 % zůstalo bez bolesti po dobu >3 let. Nejčastějším nežádoucím účinkem pozorovaným u pacientů podstupujících tuto léčbu byl pocit opojení. Halucinace se vyskytly u šesti pacientů. Mezi méně časté nežádoucí účinky patřily také stížnosti na závratě, točení hlavy a nevolnost. U čtyř pacientů byla zaznamenána změna profilu jaterních enzymů; infuze byla ukončena a abnormalita poté odezněla. Nebyly zaznamenány žádné dlouhodobé nežádoucí účinky.
Druhý způsob léčby spočívá v tom, že pacient je uveden do lékařsky navozeného kómatu a je mu podána extrémně vysoká dávka ketaminu; obvykle se pohybuje mezi 600-900 mg. Tato verze, která v současné době není ve Spojených státech povolena, se nejčastěji provádí v Německu, ale některé léčby se nyní provádějí také v mexickém Monterrey. Podle doktora Schwartzmana bylo 14 případů ze 41 pacientů při pokusech s ketaminem vyvolaných kómatem zcela vyléčeno. „Nevyléčili jsme původní zranění,“ říká, „ale vyléčili jsme RSD nebo ji udrželi v remisi. Bolest RSD zmizela.“ Dodává, že „nikdo ji předtím nevyléčil…“. Za 40 let jsem nic podobného neviděl. Jsou to lidé, kteří byli postižení a měli strašné bolesti. Většina z nich byla zcela neschopná. Vracejí se do práce, do školy a dělají všechno, co dělali dříve. Většina z nich nebere vůbec žádné léky. Vyjmul jsem lidem morfiové pumpy. Vypnete bolest a resetujete celý systém.“
V německém Tuebingenu léčil Dr. Kiefer pacienta s rychle progredujícím přilehlým rozšířením CRPS po těžkém poranění vazů v zápěstí. Standardní farmakologická a intervenční léčba postupně nedokázala zastavit šíření CRPS ze zápěstí na celou pravou paži. Její bolest byla nezvladatelná při veškeré standardní terapii. Jako poslední možnost léčby byla pacientka přeložena na jednotku intenzivní péče a léčena na základě soucitu anestetickými dávkami ketaminu v postupně se zvyšujících (3-5 mg/kg/h) dávkách ve spojení s midazolamem po dobu 5 dnů. Druhý den začal ustupovat otok a zabarvení a byl zaznamenán zvýšený spontánní pohyb. Šestý den příznaky zcela ustoupily a infuze byly ukončeny. Pacientka vyšla z anestezie zcela bez bolesti a souvisejících příznaků CRPS. Tuto kompletní remisi CRPS si pacient udržuje již 8 let. Psychiatrické nežádoucí účinky ketaminu byly úspěšně zvládnuty současným použitím midazolamu a odezněly během 1 měsíce léčby.
Disociativní anestetické účinky ketaminu se uplatnily také v oblasti léčby pooperační bolesti. Bylo zjištěno, že nízké dávky ketaminu významně snižují spotřebu morfinu i hlášení o nevolnosti po břišní operaci.
Obsah různých značek ketaminu
Ketanest S Parke Davis (Pfizer) – pouze enantiomer S, bez konzervačních látek
Ketaset® (Wyeth) – R/S ketamin a benzethoniumchlorid jako konzervační látka.
Ketaminový test – pouze S ketamin
Ketalar – D/L ketamin + Phermerol® (benzethonium chlorid) přidaný jako konzervační látka
Dlouho se předpokládalo, že ketamin působí především inhibicí NMDA receptorů (viz níže). Jiný antagonista NMDA receptorů, MK-801, však nemá stejné hypnotické účinky. Zdá se pravděpodobnější, že hypnotické účinky ketaminu jsou vyvolány inhibicí hyperpolarizací aktivovaných kationtových kanálů modulovaných cyklickými nukleotidy (HCN1), které zprostředkovávají „sag“ proud (Ih ) v neuronech. Inhibice Ih ketaminem u kultivovaných neuronů způsobuje hyperpolarizační posun klidového membránového potenciálu a zvyšuje sumaci excitačních proudů. Takové účinky, pokud by byly vyvolány in vivo, by pravděpodobně vyvolaly kortikální oscilace připomínající spánek. Nejdůležitější je, že vyřazení kanálů HCN1 u myší eliminuje hypnotické účinky ketaminu.
Ketamin je stejně jako fencyklidin nekompetitivním antagonistou NMDA receptorů. Tento receptor se otevírá v reakci na vazbu neurotransmiteru glutamátu a zprostředkovává analgetické (tlumící bolest) účinky ketaminu v nízkých dávkách. [Jak odkazovat a odkaz na shrnutí nebo text] Důkaz o tom posiluje skutečnost, že naloxon, antagonista opioidů, analgezii nezvrací. Studie také zřejmě naznačují, že ketamin je „závislý na použití“, což znamená, že zahajuje svůj blokovací účinek až po navázání glutamátu na NMDA receptor [Jak odkazovat a odkaz na shrnutí nebo text].
Bylo zjištěno, že ketamin se při vysokých, plně anestetických dávkách váže také na opioidní receptory mu a sigma [Jak odkazovat a odkazovat na shrnutí nebo text] Ztráta vědomí, ke které dochází při vysokých dávkách, tak může být částečně způsobena vazbou na opioidní receptory mu a sigma [Jak odkazovat a odkazovat na shrnutí nebo text].
(rac)-ketamin je nekompetitivní inhibitor α7 nAChR v klinicky relevantních koncentracích. Konzervační látka benzethonium-chlorid kompetitivně inhibuje α7 a α4β2 nAChR v koncentracích přítomných v klinickém přípravku Ketalar.