Elektrokardiogram II svod Pásek zobrazující SVT
Elektrokardiogram II. svodu zobrazující SVT a jeho léčbu adenosinem
Supraventrikulární tachykardie (SVT) je jakýkoli tachykardický rytmus vznikající nad komorovou tkání. Paroxyzmální supraventrikulární tachykardie (PSVT) je rychlý srdeční rytmus, který zahrnuje akcesorní dráhu. To je rozdíl od potenciálně smrtelnějších komorových tachykardií, což jsou rychlé rytmy, které vycházejí z komor srdce, tedy pod tkání síní nebo atrioventrikulárním (AV) uzlem.
Příznaky mohou přijít náhle a mohou odeznít bez léčby. Jejich příčinou je jiný důvod než stres, cvičení nebo emoce. Mohou trvat několik minut nebo až 1 či 2 dny, někdy přetrvávají až do léčby. Rychlý tlukot srdce při SVT může způsobit, že srdce je méně účinnou pumpou, takže se sníží srdeční výdej a klesne krevní tlak. Při zrychleném tepu 150-251 tepů za minutu jsou typické následující příznaky:
Termín supraventrikulární tachykardie se v různých prostředích často používá různě.
Následují typy supraventrikulárních tachykardií, z nichž každá má jiný mechanismus udržování impulzu:
Holterův monitor – snímek se začátkem (červená šipka) a koncem (modrá šipka) SV-tachykardie s pulzovou frekvencí přibližně 128/min.
Většina supraventrikulárních tachykardií má na EKG úzký QRS komplex, ale je důležité si uvědomit, že supraventrikulární tachykardie s aberantním vedením (SVTAC) může vytvářet tachykardii se širokým komplexem, která může napodobovat komorovou tachykardii (VT). V klinickém prostředí je důležité určit, zda je široce komplexní tachykardie SVT nebo komorová tachykardie, protože se léčí odlišně. Komorovou tachykardii je třeba léčit odpovídajícím způsobem, protože může rychle přerůst ve fibrilaci komor a smrt. K určení, zda je široká komplexní tachykardie supraventrikulárního nebo komorového původu, byla vypracována řada různých algoritmů. Obecně platí, že anamnéza strukturálního onemocnění srdce dramaticky zvyšuje pravděpodobnost, že tachykardie je komorového původu.
Jednotlivé podtypy SVT lze od sebe odlišit určitými fyziologickými a elektrickými charakteristikami, z nichž mnohé jsou přítomny na EKG pacienta.
Obecně platí, že SVT není život ohrožující, ale jeho epizody je třeba léčit nebo jim předcházet. Zatímco některé léčebné postupy lze beztrestně aplikovat na všechny SVT, existují specifické terapie, které umožňují vyléčit některé z různých podtypů. Léčba vyžaduje důkladnou znalost toho, jak a kde je arytmie iniciována a propagována.
SVT lze rozdělit do dvou skupin podle toho, zda se na udržení impulzu podílí AV uzel, nebo ne. Ty, které zahrnují AV uzel, lze ukončit zpomalením vedení přes AV uzel. Ty, které AV uzel nezapojují, se obvykle nedají zastavit pomocí blokovacích manévrů AV uzlu. Tyto manévry jsou však stále užitečné, protože přechodná AV blokáda často demaskuje základní poruchu rytmu.
Blokády AV uzlu lze dosáhnout nejméně třemi různými způsoby:
Řada fyzických manévrů způsobuje zvýšenou blokádu AV uzlu, a to především aktivací parasympatického nervového systému, který je do srdce veden nervem vagus. Tyto manipulace se proto souhrnně označují jako vagové manévry.
Valsalvův manévr by měl být prvním zkoušeným vagovým manévrem. Funguje tak, že zvyšuje nitrohrudní tlak a ovlivňuje baroreceptory (tlakové senzory) v oblouku aorty. Provádí se tak, že pacienta vyzvete, aby zadržel dech a „snesl se dolů“, jako by se namáhal vyprázdnit střeva, nebo ho přimějete, aby držel nos a vydechl proti němu.
Existuje mnoho dalších vagových manévrů, jako je zadržení dechu na několik sekund, kašel, ponoření obličeje do studené vody (prostřednictvím potápěčského reflexu), vypití sklenice ledové vody a postavení se na hlavu. Masáž karotických dutin, která se provádí pevným stlačením baňky v horní části jedné z krčních tepen na krku, je účinná, ale často se nedoporučuje kvůli riziku mrtvice u osob s plakem v krčních tepnách.
V případě potřeby může někdy zastavit epizodu defekace, opět prostřednictvím vagové stimulace. Bylo také zjištěno, že močení funguje, zejména pokud došlo ke zpoždění ve vyprazdňování.
Ukončení PSVT po podání adenosinu
Adenosin, ultrakrátce působící blokátor AV uzlu, je indikován, pokud vagové manévry nejsou účinné. Pokud tento postup zabere, může být indikována následná léčba diltiazemem, verapamilem nebo metoprololem. SVT, která nezahrnuje AV uzel, může reagovat na jiná antiarytmika, jako je sotalol nebo amiodaron.
V těhotenství je adenosin lékem volby, jak doporučují Doporučení ACC/AHA/ESC pro léčbu pacientů se supraventrikulárními arytmiemi.
Pokud je pacient nestabilní nebo jiná léčba není účinná, lze použít kardioverzi, která je téměř vždy účinná.
Po ukončení akutní epizody může být indikována pokračující léčba, aby se zabránilo opakování arytmie. U pacientů, kteří mají jedinou izolovanou epizodu nebo vzácné a minimálně symptomatické epizody, obvykle není kromě pozorování nutná žádná léčba.
Pacienti, kteří mají častější nebo invalidizující příznaky svých epizod, si obvykle zaslouží nějakou formu preventivní léčby. Lze použít různé léky včetně jednoduchých blokátorů AV uzlu, jako jsou beta-blokátory a verapamil, a také antiarytmika, obvykle s dobrým účinkem, i když je třeba zvážit rizika těchto terapií oproti potenciálnímu přínosu.
Radiofrekvenční ablace znamenala revoluci v léčbě tachykardie způsobené reentry. Jedná se o nízkorizikový zákrok, při kterém se pomocí katétru uvnitř srdce dodává radiofrekvenční energie, která lokalizuje a zničí abnormální elektrické dráhy. Bylo prokázáno, že ablace je vysoce účinná: přibližně 90 % účinnosti při odstraňování AVNRT. Podobně vysoké úspěšnosti dosahuje radiofrekvenční ablace při odstraňování AVRT a typického flutteru síní.
Existuje novější léčba SVT, která zahrnuje přímo AV uzel. Tato léčba se nazývá kryoablace. SVT zahrnující AV uzel je často kontraindikací pro použití radiofrekvenční ablace z důvodu malého (1%) výskytu poškození AV uzlu vyžadujícího trvalý kardiostimulátor. Při kryoablaci se používá superchlazený katétr (chlazený plynem oxidem dusným) a tkáň se zmrazí na -10 °C. Tím se dosáhne stejného výsledku jako radiofrekvenční ablací, ale není s tím spojeno stejné riziko. Pokud tkáň zmrazíte a pak si uvědomíte, že jste na nebezpečném místě, můžete zmrazování tkáně zastavit a nechat tkáň samovolně ohřát a tkáň je stejná, jako byste se jí nikdy nedotkli. Pokud po zmrazení tkáně na teplotu -10 °C dosáhnete požadovaného výsledku, pak tkáň zmrazíte na teplotu -73 °C a tkáň trvale ablujete.
Tato léčba dále zlepšila možnosti léčby osob s AVNRT (a dalšími SVT s drahami v blízkosti AV uzlu) a rozšířila použití léčebné ablace na mladé pacienty s relativně mírnými, ale stále obtěžujícími příznaky, kteří by nepřijali riziko nutnosti použití kardiostimulátoru.