Syndrom otřeseného dítěte (SBS) je trojice zdravotních příznaků: subdurální hematom, krvácení do sítnice a otok mozku, z nichž lékaři v souladu se současnými lékařskými poznatky vyvozují zneužití dítěte způsobené úmyslným otřesem. Ve většině případů nejsou viditelné žádné známky vnějšího poranění.
Subdurální hematom (šipka), krvácení mezi tvrdou plenu mozkovou a mozek, se běžně vyskytuje u SBS.
K charakteristickým poraněním spojeným se SBS patří krvácení do sítnice, mnohočetné zlomeniny dlouhých kostí a subdurální hematomy (krvácení do mozku). Tyto příznaky se v průběhu let vyvinuly jako uznávané a uznávané příznaky týrání dětí a syndromu otřeseného dítěte. Lékaři mají silné podezření na otřesy jako na příčinu zranění, pokud se u kojence nebo malého dítěte objeví krvácení do sítnice, zlomeniny, poranění měkkých tkání nebo subdurální hematom, které nelze vysvětlit náhodným úrazem nebo jiným zdravotním stavem. Přibližně tři čtvrtiny případů zahrnují krvácení do sítnice. Dalšími následky SBS jsou difuzní axonální poškození, nedostatek kyslíku a otok mozku, který může zvýšit nitrolební tlak a poškodit jemnou mozkovou tkáň. Nedávná studie zjistila, že prevalence krvácení do sítnice u úrazů hlavy způsobených násilím je 78 %, ale pouze 5,3 % u dětských úrazů hlavy bez násilí.
U obětí SBS se může projevovat podrážděnost, neprospívání, změny v jídle, letargie, zvracení, záchvaty, vypouklé nebo napjaté fontanely (měkká místa na hlavě dítěte), zvětšená velikost hlavy, změněné dýchání a rozšířené zornice.
Se SBS mohou být spojeny také zlomeniny obratlů, dlouhých kostí a žeber. Dr. John Caffey v roce 1972 uvedl, že jsou postiženy metafyzární avulze (odtržení malých úlomků kosti v místě, kde jsou periost pokrývající kost a kortikální kost pevně spojeny) a „kosti na proximální i distální straně jednoho kloubu, zejména v koleni“.
Hydrocefalus, nahromadění mozkomíšního moku, může doprovázet SBS. Jednou z metod používaných k diagnostice tohoto stavu je CT vyšetření.
Léčba zahrnuje sledování nitrolebního tlaku (tlaku uvnitř lebky), vypouštění tekutiny z mozkových komor, a pokud je přítomen nitrolební hematom, jeho vypuštění.
Prognóza závisí na závažnosti poranění a může se pohybovat od úplného uzdravení přes těžkou invaliditu až po smrt, pokud je poranění vážné.
Třetina těchto pacientů umírá, třetina přežívá s vážným neurologickým postižením a pouze třetina přežívá v dobrém stavu. Nejčastějšími neurologickými postiženími jsou poruchy učení, záchvatové poruchy, poruchy řeči, hydrocefalus, dětská mozková obrna a poruchy zraku.
Obavy průkopníka SBS
Dr. Norman Guthkelch v roce 2011 prohlásil: „Nemyslím si, že slavná triáda, jakkoli si někteří lidé myslí, že je dobře definovaná, může být někdy tak dobře definovaná, abyste mohli říci, že a nic jiného ji nezpůsobuje – že se význam otřásá.“ Je také znepokojen množstvím případů podobných tomu, který přezkoumával v Arizoně a u něhož dospěl k závěru, že dítě pravděpodobně zemřelo z přirozených příčin, nikoliv na SBS, a uvedl: „Myslím, že jsem ve své zprávě použil výraz: ‚Na základě předložených důkazů o třesu bych nepověsil ani kočku‘. “
V červenci 2005 projednal odvolací soud ve Spojeném království čtyři odvolání proti rozsudkům SBS: jeden případ byl zrušen, v jednom případě byl trest snížen a dva rozsudky byly potvrzeny. Soud konstatoval, že klasická triáda krvácení do sítnice, subdurálního hematomu a akutní encefalopatie není stoprocentně diagnostická pro SBS a že důležitá je také klinická anamnéza. V rozhodnutí soudu potvrdili klinické pojetí SBS, ale jeden případ zamítli a druhý zmírnili z vraždy na zabití. Jejich slovy: „Ačkoli je sama o sobě silným ukazatelem na NAHI [neakcidentální poranění hlavy], nemyslíme si, že je možné konstatovat, že musí automaticky a nutně vést k diagnóze NAHI. Je třeba vzít v úvahu všechny okolnosti, včetně klinického obrazu.“
Soud zrušil „jednotnou hypotézu“ navrženou Geddesem a jeho kolegy jako alternativní mechanismus subdurálního a retinálního krvácení zjištěného u podezřelých případů SBS. Jednotná hypotéza navrhovala, že krvácení není způsobeno střihem subdurálních a retinálních žil, ale spíše mozkovou hypoxií, zvýšeným nitrolebním tlakem a zvýšeným tlakem v mozkových cévách. Soud uvedl, že „jednotnou hypotézu [již] nelze považovat za věrohodnou nebo alternativní příčinu triády zranění“: subdurálního krvácení, krvácení do sítnice a encefalopatie v důsledku hypoxémie (nízké hladiny kyslíku v krvi), která se vyskytuje při podezření na SBS.
Dne 31. ledna 2008 odvolací soud ve Wisconsinu povolil Audrey A. Edmondsové nový proces na základě „konkurenčních věrohodných lékařských posudků při určování, zda existují důvodné pochybnosti o Edmundově vině“. Odvolací soud konkrétně konstatoval, že „Edmundsová předložila důkazy, které byly objeveny až po jejím odsouzení, a to v podobě znaleckého lékařského posudku, že v posledních deseti letech se v lékařské komunitě rozvinula významná a legitimní debata o tom, zda mohou být kojenci smrtelně zraněni samotným otřesem, zda může kojenec utrpět úraz hlavy, a přesto prožít významný jasný interval před smrtí, a zda mohou jiné příčiny napodobovat příznaky, které jsou tradičně považovány za příznaky syndromu otřeseného dítěte nebo syndromu otřeseného nárazu.“
Namísto pojmu „SBS“ byly navrženy termíny „neakcidentální úraz“ nebo „úraz hlavy způsobený zneužitím“.
Spory a alternativní hypotézy
Někteří autoři naznačují, že některé případy podezření na syndrom otřeseného dítěte mohou být důsledkem nedostatku vitaminu C. Tato sporná hypotéza vychází z domnělého okrajového, téměř skorbutového stavu nebo nedostatečného doplnění základních živin a možné zvýšené hladiny histaminu. Nicméně příznaky odpovídající zvýšené hladině histaminu, jako je nízký krevní tlak a alergické příznaky, nejsou běžně spojovány se skorbutem jako klinicky významným nedostatkem vitaminu C. Přehled literatury k této hypotéze v časopise Pediatrics International „Z dostupných informací v literatuře vyplynulo, že neexistují přesvědčivé důkazy pro závěr, že nedostatek vitaminu C lze považovat za příčinu syndromu otřeseného dítěte“.
Zastánci těchto hypotéz často zpochybňují adekvátnost hladiny živin v tkáních, zejména vitaminu C, u dětí aktuálně nebo nedávno nemocných, u dětí s bakteriálními infekcemi, u dětí s vyššími individuálními nároky, u dětí trpících problémy prostředí (např. alergiemi) a možná i přechodnými stresy souvisejícími s očkováním. Vzhledem k tomu, že pacienti s podezřením na SBS by tvořili pouze nejzávažněji postiženou skupinu dětí s nedostatkem výživy, dalo by se očekávat, že bude pozorován větší počet jedinců s mírnějšími příznaky. V době psaní tohoto článku se dětský kurděj ve Spojených státech prakticky nevyskytuje. Nebyly zaznamenány žádné případy kurdějí napodobujících SBS nebo syndrom náhlého úmrtí kojenců a kurděje se obvykle objevují v pozdějším věku, zřídka způsobují smrt nebo nitrolební krvácení a jsou doprovázeny dalšími změnami na kostech a kůži a vždy neobvykle deficitní stravou.
Gestační problémy matky i plodu, porodní proces, nedonošenost a nutriční deficit mohou urychlit skeletální a hemoragické patologie, které mohou rovněž napodobovat SBS, a to ještě před narozením. Vzhledem k tomu, že věk podezřelých obětí SBS je obvykle vyšší než věk pacientů trpících porodními problémy, není toto rozlišení obvykle problematické [cit. potřeba].
Studie z roku 2001 uvádí, že převažující histologickou abnormalitou v případech poranění hlavy u velmi mladých lidí je difuzní hypoxické poškození mozku, nikoli DAI,
a navrhla dvě možná vysvětlení: buď je nemyelinizovaný axon nezralých mozkových hemisfér relativně odolný vůči traumatickému poškození, nebo při poranění typu otřesů není mozek vystaven silám nezbytným pro vznik DAI.
O tom, jaká síla je nutná k poškození mozku, které se projevuje syndromem otřeseného dítěte, se vedou spory. Biomechanický experiment z roku 2005 prokázal, že „silné otřesy mohou kojence vážně zranit nebo usmrtit, a to proto, že by došlo k vážnému poškození krční páteře, a nikoli proto, že by vysoké rotační zrychlení hlavy způsobilo subdurální hematomy… na hlavu kojence vystaveného rotační rychlosti a zrychlení, které se uvádějí v literatuře o syndromu otřeseného mozku, by působily síly na krk kojence daleko přesahující limity pro strukturální poruchu krční páteře. Kromě toho může dojít k poranění krční páteře při mnohem nižších rychlostech a zrychleních hlavy, než se uvádí pro SBS.“ Podrobné vysvětlení výpočtů bylo uvedeno v „Dopise redakci“ v únoru 2006.
BBC natočila třídílný dokument, který se zabývá argumenty pro a proti diagnóze SBS.
Syndrom kaudy – Paraplegie – Quadriplegie
anat (n/s/m/p/4/e/b/d/c/a/f/l/g)/phys/devp
noco (m/d/e/h/v/s)/cong/tumr, sysi/epon, injr
procenta, ostatní (N1A/2AB/C/3/4/7A/B/C/D)
anat(h/r/t/c/b/l/s/a)/phys(r)/devp/prot/nttr/nttm/ntrp
noco/auto/cong/tumr, sysi/epon, injr