Zneužívání benzodiazepinů, někdy nazývané zneužívání benzodiazepinů, je definováno jako užívání benzodiazepinů k rekreačním účelům, tj. k „sjetí“ nebo dlouhodobému užívání benzodiazepinů proti lékařskému doporučení. Úroveň zneužívání benzodiazepinů je stejně vysoká jako u jiných běžných léků nesprávného užívání. Při rekreačním užívání se benzodiazepiny obvykle podávají perorálně, ale někdy se užívají intranazálně nebo intravenózně. Rekreační užívání vyvolává účinky podobné intoxikaci alkoholem a při testech na primátech benzodiazepiny také vyvolávají účinky podobné barbiturátům, přičemž triazolam, alprazolam, klonazepam, diazepam a lorazepam mají vyšší potenciál zneužívání než jiné benzodiazepiny, jako je oxazepam nebo chlordiazepoxid. Krátký eliminační poločas a účinnost benzodiazepinu se jeví jako relevantní pro stupeň potenciálu zneužívání, který benzodiazepin má.
Darke, Ross & Hall zjistili, že různé benzodiazepiny mají různý potenciál zneužívání. Čím rychlejší je nárůst hladiny v plazmě po požití, tím větší je intoxikační účinek a tím větší je možnost zneužívání léku. Rychlost nástupu účinku konkrétního benzodiazepinu dobře koreluje s „popularitou“ tohoto léku pro zneužívání. Dvěma nejčastějšími důvody pro upřednostňování bylo to, že benzodiazepin byl „silný“ a že dával dobré „vysoké“.
Benzodiazepiny jsou běžně zneužívanou skupinou léků, i když se diskutuje o tom, zda některé benzodiazepiny mají vyšší potenciál zneužívání než jiné. Ve studiích na zvířatech a na lidech je potenciál zneužívání benzodiazepinů ve srovnání s jinými drogami zneužívání klasifikován jako mírný. Benzodiazepiny mají závažné nepříznivé účinky na zdraví jedince a na společnost. Benzodiazepiny jsou běžně zneužívány uživateli více drog, zejména závislými na heroinu nebo alkoholiky, ale někdy jsou zneužívány izolovaně jako primární droga zneužívání. Mohou být zneužity k dosažení vysoké hladiny, kterou benzodiazepiny produkují, nebo častěji jsou používány buď ke zvýšení účinků jiných léků tlumících CNS, k odvrácení abstinenčních účinků jiných drog nebo k boji proti účinkům stimulantů. Někdy jsou používány k dodání sebevědomí k provádění kriminálních činů. Až 30 – 50% alkoholiků jsou také osoby zneužívající benzodiazepiny. Uživatelé drog často zneužívají vysoké dávky, což zvyšuje pravděpodobnost výskytu závažných abstinenčních příznaků benzodiazepinů, jako je psychóza nebo křeče, během abstinence.
Zdravotní komplikace
Mezi komplikace zneužívání benzodiazepinů patří úmrtí související s drogami v důsledku předávkování, zejména v kombinaci s jinými depresivními léky, jako jsou opiody. Mezi další komplikace patří tromboflebitida, výpadky paměti a ztráta paměti, hluboké a povrchové abscesy, paranoia, hluboká žilní trombóza, násilí a kriminální chování, plicní mikroembolie, rizikové sexuální chování, rhabdomyolýza, nekróza tkání, riziko pro plod a novorozence, pokud jsou užívány v těhotenství, gangréna vyžadující amputaci, závislost, hepatitida B a C, záchvaty z vysazení a psychóza, jakož i infekce přenášené krví, jako je infekce HIV (způsobená sdílením injekčního vybavení). Dlouhodobé užívání benzodiazepinů může zhoršit již existující depresi a úzkost a může potenciálně také způsobit demenci s poruchami funkce nedávné a vzdálené paměti.
Užívání amfetaminu je rozšířené mezi uživateli amfetaminu, přičemž ti, kteří užívají amfetaminy a benzodiazepiny, mají větší míru psychických problémů a zhoršení sociální situace. U injektorů benzodiazepinů je téměř čtyřikrát vyšší pravděpodobnost, že budou aplikovat injekci pomocí společné jehly, než u injektorů, které benzodiazepiny nepoužívají. V různých studiích se dospělo k závěru, že užívání benzodiazepinů způsobuje větší míru rizika a psychosociální dysfunkci u osob, které zneužívají léky. Uživatelé více drog, kteří také užívají benzodiazepiny, se zřejmě zapojují do rizikovějšího chování. Ti, kteří užívají stimulanty a depresivní léky, s větší pravděpodobností nahlásí nežádoucí reakce z užívání stimulantů, s větší pravděpodobností budou stimulanty aplikovat injekčně a s větší pravděpodobností budou léčeni z drogového problému než ti, kteří užívají stimulanty, ale ne depresivní léky.
Málo pozornosti se soustředilo na míru, do jaké jsou benzodiazepiny zneužívány jako primární droga volby, ale často jsou zneužívány spolu s dalšími drogami zneužívání, zejména alkoholem, stimulanty a opiáty. Nejčastěji zneužívaný benzodiazepin se může v jednotlivých zemích lišit a závisí na faktorech včetně místní popularity a také na tom, které benzodiazepiny jsou dostupné. Nitrazepam je například běžně zneužíván v Nepálu a ve Spojeném království, zatímco ve Spojených státech amerických, kde nitrazepam není dostupný na lékařský předpis, jsou jiné benzodiazepiny častěji zneužívány. Ve Spojeném království a Austrálii došlo k epidemiím zneužívání temazepamu. Zvláštní problémy se zneužíváním temazepamu jsou často spojeny s rozpouštěním a injekčním podáváním gelových tobolek a úmrtími v souvislosti s drogami. Aplikace většiny benzodiazepinů je nebezpečná kvůli jejich relativní nerozpustnosti ve vodě (s výjimkou midazolamu), což vede k potenciálně vážným nepříznivým zdravotním důsledkům pro uživatele.
Benzodiazepiny jsou běžně zneužívanou skupinou léků. Studie ve Švédsku zjistila, že benzodiazepiny jsou ve Švédsku nejčastější skupinou padělaných receptů na léky. Ve Švédsku a v Severním Irsku byly hlášeny velmi vysoké počty benzodiazepinů zjištěných u řidičů motorových vozidel, které často překračují terapeutické dávky. Jedním ze znaků problematického zneužívání léků benzodiazepiny je zvyšování dávky. Většina legálně předepsaných uživatelů benzodiazepinů nezvyšuje svou dávku benzodiazepinů.
Americká vládní studie z roku 2004 o celostátních návštěvách ED, kterou provedla agentura SAMHSA, zjistila, že sedativa-hypnotika v USA jsou nejčastěji zneužívaným farmaceutickým lékem s 35% návštěv na pohotovostním oddělení, které se týkaly sedativních hypnotik. Většinu z nich tvořily benzodiazepiny. Benzodiazepiny jsou častěji zneužívány než opiátová léčiva, která tvořila 32% návštěv na pohotovostním oddělení. Muži i ženy zneužívají benzodiazepiny stejně. Z léků používaných při pokusech o sebevraždu jsou benzodiazepiny nejčastěji používaným farmaceutickým lékem s 26% pokusů o sebevraždu, které se týkaly benzodiazepinů. Nejčastěji zneužívaným benzodiazepinem je alprazolam, následovaný klonazepamem, lorazepamem a diazepamem jako 4. v USA.
Motivace pro zneužívání drog
Benzodiazepiny prokázaly ve studiích na zvířatech chování vyhledávající odměnu. Lidé jsou motivováni ke zneužívání benzodiazepinů k dosažení sedativně-hypnotického opojení, které často vyvolává účinky včetně pocitu energie, uvolněnosti, opilosti, upovídanosti, potěšení a euforie. V Indii užívá benzodiazepiny až 50-60% závislých na heroinu a 20% osob zneužívajících injekční látky si také injekčně podává benzodiazepiny. Benzodiazepiny mohou být použity proti účinkům jiných léků, např. k „sestupu“ ze stimulantů nebo ke zvýšení účinků jiných léků tlumících CNS, např. alkoholu nebo heroinu. Předpokládá se, že kompulzivní užívání benzodiazepinů je způsobeno adaptačními změnami v GABAA receptoru a případně také jeho účinky na opioidní systém. Potenciál zneužívání sedativně-hypnotik je řízen hlavně jejich účinky na alfa1 obsahující GABAA receptory.
U jedinců s anamnézou zneužívání návykových látek existuje zvýšené riziko zneužívání benzodiazepinů. Zdá se, že jedinci s anamnézou zneužívání alkoholu nebo sourozenci alkoholiků reagují na benzodiazepiny odlišně, přičemž muži zažívají zvýšené euforické účinky a ženy přehnané reakce na nežádoucí účinky benzodiazepinů.
Zatímco všechny benzodiazepiny mají potenciál ke zneužití, určité charakteristiky zvyšují jeho potenciál ke zneužití. Krátký eliminační poločas, vysoká účinnost a rychlý nástup účinku jsou charakteristiky, které zvyšují potenciál ke zneužití benzodiazepinů. Následující tabulka uvádí eliminační poločas, relevantní účinnost vůči jiným benzodiazepinům, rychlost nástupu účinku a trvání behaviorálních účinků.
*Nejsou zde uvedeny všechny obchodní názvy. Kliknutím na název léku se zobrazí obsáhlejší seznam.
**Délka zdánlivého účinku je obvykle podstatně kratší než poločas. U většiny benzodiazepinů odezní zaznamenatelné účinky obvykle během několika hodin. Nicméně dokud je lék přítomen, vyvolává v těle jemné účinky. Tyto účinky se mohou projevit během dalšího užívání nebo se mohou projevit jako abstinenční příznaky při snížení dávky nebo vysazení léku.
***Rovnocenné dávky vycházejí z klinických zkušeností, ale mohou se u jednotlivých jedinců lišit.
Léková závislost a abstinenční účinky
Benzodiazepiny mohou vyvolat těžký abstinenční syndrom benzodiazepinů a také chování při hledání léků.
Sedativní hypnotika jako alkohol, benzodiazepiny a barbituráty jsou známá těžkou fyzickou závislostí, kterou jsou schopna vyvolat a která může mít za následek závažné abstinenční účinky. Tato závažná neuroadaptace je ještě hlubší u uživatelů a osob zneužívajících vysoké dávky drog. Vysoký stupeň tolerance se často vyskytuje u chronických uživatelů benzodiazepinů kvůli typicky vysokým dávkám, které konzumují a které mohou vést k závažné závislosti na benzodiazepinech. Abstinenční syndrom benzodiazepinů pozorovaný u chronických uživatelů vysokých dávek benzodiazepinů je podobný syndromu pozorovanému u uživatelů nízkých terapeutických dávek, ale závažnější povahy. Dochází k extrémnímu asociálnímu chování při získávání trvalých zásob a k závažnému chování při vyhledávání léků při abstinenci. Závažnost abstinenčního syndromu benzodiazepinů popsal jeden uživatel benzodiazepinů, který uvedl, že
Raději bych přestal brát heroin každý den. Kdybych přestal brát benzos, mohl bys mi nabídnout gram heroinu nebo jen 20 mg diazepamu a já bych bral diazepam pokaždé – nikdy v životě jsem nebyl tak vyděšený.
U osob, které benzodiazepiny užívají intermitentně, je nižší pravděpodobnost vzniku závislosti a abstinenčních příznaků při snížení dávky nebo vysazení benzodiazepinů než u osob, které benzodiazepiny užívají denně.
Nesprávné užívání benzodiazepinů je mezi osobami zneužívajícími léky velmi rozšířené, nicméně mnoho z těchto lidí nebude vyžadovat odvykací léčbu, protože jejich užívání je často omezeno na záchvaty nebo příležitostné zneužití. Závislost na benzodiazepinech, pokud k ní dojde, vyžaduje odvykací léčbu. Existuje jen málo důkazů o přínosu dlouhodobé substituční terapie benzodiazepiny a naopak přibývá důkazů o škodlivosti dlouhodobého užívání benzodiazepinů, zejména vyšších dávek. Proto se doporučuje postupné snižování titrované proti abstinenčním příznakům. Pro odvykací účely se před zahájením odvykání doporučuje stabilizace dlouhodobě působící látkou, jako je diazepam. Chlordiazepoxid (librium), dlouhodobě působící benzodiazepin získává pozornost jako alternativa k diazepamu, nicméně u osob zneužívajících látky závislých na benzodiazepinech kvůli jeho sníženému potenciálu zneužívání. U osob závislých na benzodiazepinech, které benzodiazepiny užívají dlouhodobě, byly doporučeny režimy snižování dávky v délce 6-12 měsíců, které se ukázaly jako úspěšnější. Rychlejší detoxikace např. měsíc se nedoporučuje, protože vedou k závažnějším abstinenčním příznakům.
Tolerance vede k omezení GABA receptorů a funkcí; pokud jsou benzodiazepiny sníženy nebo zastaveny, vede to k odhalení těchto kompenzačních změn v nervovém systému s výskytem fyzických a duševních abstinenčních účinků, jako je úzkost, nespavost, autonomní hyperaktivita a případně záchvaty.
Všechna sedativa-hypnotika, např. alkohol, barbituráty, benzodiazepiny a nonbenzodiazepinová Z-léčiva mají podobný mechanismus účinku, působí na komplex GABAA receptorů a jsou vzájemně křížově tolerantní a mají také potenciál zneužívání. Užívání předepsaných sedativ-hypnotik, např. non-benzodiazepinových Z-léčiv, často vede k recidivě zpět k zneužití látky, přičemž jeden autor uvádí, že k tomu dochází u více než čtvrtiny těch, kteří dosáhli abstinence.
Problémové užívání benzodiazepinů může být spojeno s různým deviantním chováním, včetně trestné činnosti související s drogami. V průzkumu mezi zadrženými policisty, který provedla australská vláda, bylo zjištěno, že legální i nelegální uživatelé benzodiazepinů s větší pravděpodobností žili na ulici, s menší pravděpodobností pracovali na plný úvazek a s větší pravděpodobností užívali heroin nebo metamfetaminy v posledních 30 dnech ode dne, kdy se průzkumu zúčastnili. Uživatelé benzodiazepinů také s větší pravděpodobností pobírali nelegální příjmy a s větší pravděpodobností byli v předchozím roce zatčeni nebo uvězněni. Benzodiazepiny byly někdy uváděny jako užívané samostatně, ale nejčastěji tvořily součást problému s užíváním více drog. Uživatelky heroinu užívaly s větší pravděpodobností než muži, zatímco uživatelé mužského pohlaví s větší pravděpodobností uváděli užívání amfetaminu. Uživatelé benzodiazepinů častěji než neuživatelé požadovali vládní finanční výhody a uživatelé benzodiazepinů, kteří zároveň užívali více drog, nejčastěji požadovali vládní finanční výhody. Bylo zjištěno, že ti, kteří nahlásili užívání samotných benzodiazepinů, byli ve srovnání s ostatními vzorci užívání drog ve středním rozmezí, pokud jde o majetkovou trestnou činnost a trestné činy. Ze zadržených, kteří nahlásili užívání benzodiazepinů, nahlásil každý pátý injekční užívání, většinou nedovoleného temazepamu, přičemž někteří nahlásili injekční podávání předepsaných benzodiazepinů. V tomto průzkumu byly obavy z injekčního podávání kvůli zvýšeným zdravotním rizikům. Hlavními problémy zdůrazněnými v tomto průzkumu byly obavy ze závislosti, možnost předávkování benzodiazepiny v kombinaci s opiáty a zdravotní problémy spojené s injekčním podáváním benzodiazepinů.
Benzodiazepiny se také někdy používají k drogově zprostředkovaným sexuálním útokům a loupežím, nicméně alkohol zůstává nejčastější drogou, která se podílí na drogově zprostředkovaných útocích. Účinky benzodiazepinů na svalové relaxanty, disinhibiting a amnézii jsou farmakologické vlastnosti, které činí tyto léky účinnými při drogově zprostředkovaných trestných činech.
Regulace a vymáhání drog
Zneužívání a záchyty Temazepamu ve Spojeném království klesají pravděpodobně kvůli jeho přeřazení do kategorie kontrolované drogy Schedule III s přísnějšími preskripčními omezeními a výsledným snížením dostupnosti. V Nizozemsku úřady v letech 1996 až 1999 zabavily celkem 2,75 milionu tobolek temazepamu. V Severním Irsku statistiky jednotlivců navštěvujících centra pro léčbu drogové závislosti zjistily, že benzodiazepiny byly 2. nejčastěji hlášenými hlavními problémovými drogami (31 procent účastníků). Konopí bylo na vrcholu s 35 procenty jednotlivců, kteří ho uváděli jako svou hlavní problémovou drogu. Statistiky ukázaly, že léčba benzodiazepiny jako hlavní problematické drogy se oproti předchozímu roku více než zdvojnásobila a v Severním Irsku představovala rostoucí problém.
Benzodiazepiny jsou běžné drogy zneužívání v Austrálii a na Novém Zélandu, zejména mezi těmi, kteří mohou užívat i jiné nedovolené drogy. Intravenózní užívání temazepamu představuje největší hrozbu pro ty, kteří benzodiazepiny zneužívají. Současné užívání temazepamu s heroinem je potenciálním rizikovým faktorem předávkování. Australská studie předávkování heroinem bez smrtelných následků konstatovala, že 26 % uživatelů heroinu užívalo v době předávkování temazepam. To je v souladu s vyšetřováním NSW týkajícím se koroniálních složek z roku 1992. Temazepam byl nalezen u 26 % úmrtí souvisejících s heroinem. Temazepam, včetně tabletových lékových forem, se užívá intravenózně. V australské studii 210 uživatelů heroinu, kteří užívali temazepam, si ho 48 % uživatelů aplikovalo injekčně. Ačkoli se zneužívání benzodiazepinů za posledních několik let snížilo, temazepam je v Austrálii nadále hlavní drogou zneužívání. V některých státech, jako je Victoria a Queensland, temazepam tvoří většinu benzodiazepinů, které jsou vyhledávány paděláním receptů a vloupáním do lékáren. Darke, Ross & Hall zjistili, že různé benzodiazepiny mají různý potenciál zneužívání. Čím rychleji se zvyšuje hladina v plazmě po požití, tím větší je intoxikační účinek a tím více je lék otevřen zneužívání. Rychlost nástupu účinku konkrétního benzodiazepinu dobře koreluje s „popularitou“ tohoto léku pro zneužívání. Darke, Ross & Hall zjistili, že temazepam má výrazně vyšší hodnocení než druhý nejoblíbenější lék, nimetazepam. Dvěma nejčastějšími důvody pro tuto preferenci bylo to, že byl „nejsilnější“ a že dával dobré „vysoké hodnocení“.
Zneužívání benzodiazepinových léků je v Severní Americe vážným problémem. Pilulky se běžně prodávají za 0,50 až 5 dolarů za pilulku. Nejčastěji zneužívanými benzodiazepiny ve Spojených státech a Kanadě jsou alprazolam, clonazepam, lorazepam a diazepam.
Zneužívání benzodiazepinů je vážným problémem v celé východní a jihovýchodní Asii. Ústřední narkotický úřad Singapuru zabavil v roce 2003 94 200 tablet nimetazepamu. Jedná se o největší zaznamenaný záchvat nimetazepamu od doby, kdy se nimetazepam stal kontrolovanou drogou podle zákona o zneužívání drog v roce 1992. Společně s uživateli temazepamu tvořili 47% násilníků zatčených v roce 2005. V Singapuru patří temazepam i nimetazepam mezi kontrolované drogy I. třídy. Podobné přísné zákony platí pro oba tyto benzodiazepiny v celé Asii. V Hongkongu jsou všechny benzodiazepiny regulovány podle přílohy 1 hongkongské kapitoly 134 nařízení o nebezpečných drogách.
Ve Spojených státech jsou benzodiazepiny léky podle seznamu IV podle federálního zákona o kontrolovaných látkách, i když nejsou na trhu (například nitrazepam a bromazepam). Flunitrazepam podléhá v některých státech přísnějším předpisům a předpisy na temazepam vyžadují v některých státech speciálně kódované bloky. V Kanadě jsou všechny benzodiazepiny podle seznamu 4 zákona o kontrolovaných drogách a látkách.
Ve Spojeném království jsou benzodiazepiny léky kontrolované podle Schedule IV, s výjimkou flunitrazepamu, temazepamu a midazolamu, které jsou léky kontrolovanými podle Schedule III a za jejich držení a obchodování s nimi hrozí vyšší tresty.
V Nizozemsku jsou od října 1993 všechny benzodiazepiny zařazeny na seznam 2 opiového zákona. Pro držení všech benzodiazepinů je nutný předpis.
Ve východní Asii a jihovýchodní Asii jsou temazepam a nimetazepam často silně kontrolovány a omezovány. V některých zemích jsou triazolam, flunitrazepam, flutoprazepam a midazolam také v určité míře omezovány nebo kontrolovány. V Hongkongu byly všechny benzodiazepiny překvalifikovány na nebezpečné drogy a jsou regulovány podle přílohy 1 hongkongské kapitoly 134 nařízení o nebezpečných drogách. Dříve byly jako nebezpečné drogy klasifikovány pouze brotizolam, flunitrazepam a triazolam.
Na mezinárodní úrovni jsou benzodiazepiny zařazeny do kategorie léků pod kontrolou Schedule IV, kromě flunitrazepamu je to léčivo Schedule III podle Úmluvy o psychotropních látkách.
Bromazepam •
Camazepam •
Carburazepam •
Chlordiazepoxid •
Cinolazepam •
Clonazepam •
Clorazepate •
Cyprazepam •
Delorazepam •
Demoxepam •
Diazepam •
Doxefazepam •
Elfazepam •
Ethyl carfluzepate •
Ethyl dirazepate •
Ethyl loflazepate •
Fletazepam •
Fludiazepam •
Flunitrazepam •
Flurazepam •
Flutemazepam •
Flutoprazepam •
Fosazepam •
Gidazepam •
Halazepam •
Iclazepam •
Lopirazepam •
Lorazepam •
Lormetazepam •
Meclonazepam •
Medazepam •
Menitrazepam •
Metaclazepam •
Motrazepam •
Nimetazepam •
Nitrazepam
Nitrazepam •
Nordazepam
Nortetrazepam •
Oxazepam •
Phenazepam •
Pinazepam •
Pivoxazepam •
Prazepam •
Proflazepam •
Quazepam •
QH-II-66 •
Reclazepam •
Sulazepam •
Temazepam •
Tetrazepam •
Tolufazepam •
Tuclazepam •
Uldazepam
Arfendazam • Clobazam • Lofendazam • Triflubazam
Girisopam • GYKI-52466 • GYKI-52895 • Nerisopam • Tofisopam
Adinazolam •
Alprazolam •
Estazolam •
Flubromazolam •
Triazolam
Bretazenil •
Climazolam •
Flumazenil •
Imidazenil •
L-655,708 •
Loprazolam •
Midazolam •
PWZ-029 •
Ro15-4513 •
Ro48-6791 •
Ro48-8684 •
Sarmazenil •
SH-053-R-CH3-2′F
Cloxazolam •
Flutazolam •
Haloxazolam •
Mexazolam •
Oxazolam
Brotizolam • Ciclotizolam • Clotiazepam • Etizolam
Ripazepam • Zolazepam • Zomebazam
Bentazepam • Devazepid • Ketazolam • Razobazam • Tifluadom