Ateroskleróza je onemocnění postihující tepenné cévy. Jedná se o chronickou zánětlivou reakci ve stěnách tepen, z velké části způsobenou depozicí lipoproteinů (plazmatických bílkovin, které přenášejí cholesterol a triglyceridy). Běžně se označuje jako „ztvrdnutí“ nebo „srst“ tepen. Je způsobena tvorbou více plaků v tepnách.
Atomový plak je rozdělen do tří odlišných složek:
Následující termíny jsou podobné, přesto odlišné, jak pravopisem, tak významem, a mohou být snadno zaměnitelné: arterioskleróza, arterioloskleróza a ateroskleróza. Arterioskleróza je obecný termín popisující jakékoliv kornatění (a ztrátu elasticity) středních nebo velkých tepen (z řeckého Arterio, což znamená tepna, a skleróza, což znamená kornatění), arterioloskleróza je jakékoliv kornatění (a ztráta elasticity) arteriol (malé tepny), ateroskleróza je kornatění tepny specificky kvůli ateroskleróznímu plaku. Proto je ateroskleróza formou arteriosklerózy.
Ateroskleróza způsobuje dva hlavní problémy. Za prvé, ateromatózní plaky, i když dlouho kompenzovány zvětšení tepny, viz IMT, nakonec vedou k prasknutí plaku a stenózy (zúžení) tepny, a tedy nedostatečný přívod krve do orgánu krmí. Je-li proces kompenzace zvětšení tepny je nadměrná, pak čistá aneurysma výsledky.
Tyto komplikace jsou chronické, pomalu postupují a kumulují se. Nejčastěji měkký plak náhle praskne (viz zranitelný plak), což způsobí vznik trombu, který rychle zpomalí nebo zastaví průtok krve, tj. do 5 minut, což vede k odumření tkání, které tepna živí. Tato katastrofická událost se nazývá infarkt. Jeden z nejčastějších uznávaných scénářů se nazývá koronární trombóza koronární tepny, která způsobí infarkt myokardu (srdeční záchvat). Dalším častým scénářem u velmi pokročilého onemocnění je klaudikace z nedostatečného zásobení nohou krví, typicky v důsledku kombinace stenózy a aneurysmálních segmentů zúžených sraženinami. Protože ateroskleróza je celotělový proces, dochází k podobným příhodám také v tepnách do mozku, střev, ledvin, nohou atd.
Ateroskleróza obvykle začíná v raném dospívání a obvykle se vyskytuje ve většině hlavních tepen, přesto je asymptomatická a není detekována většinou diagnostických metod během života. Pitvy zdravých mladých mužů, kteří zemřeli během korejské a vietnamské války, prokázaly tuto nemoc. Nejčastěji se stává vážně symptomatickou, když zasahuje do koronárního oběhu zásobujícího srdce nebo mozkový oběh zásobující mozek, a je považována za nejdůležitější základní příčinu mozkových příhod, infarktů, různých srdečních onemocnění včetně městnavého srdečního selhání a většiny kardiovaskulárních onemocnění obecně. Aterom v paži, nebo častěji v tepnách dolních končetin, a produkující snížený průtok krve, se nazývá periferní arteriální okluzivní onemocnění (PAOD).
Podle údajů Spojených států za rok 2004 je pro asi 65% mužů a 47% žen prvním příznakem aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění srdeční infarkt nebo náhlá srdeční smrt (úmrtí do jedné hodiny od nástupu příznaku).
Většina příhod narušujících tok tepen se vyskytuje v místech s méně než 50% zúžením lumenů (~20% stenóza je průměrná. [Čtenář by mohl uvažovat o tom, že výše uvedená ilustrace, stejně jako většina ilustrací onemocnění tepen, přehnaně zdůrazňuje zúžení lumenů, na rozdíl od kompenzačního zvětšení vnějšího průměru (alespoň v rámci menších tepen, např. srdečních tepen) typické pro proces aterosklerózy v jeho průběhu, viz Glagov a pokus ASTEROID, fotografie IVUS na straně 8, jako příklady pro přesnější pochopení. Chyba relativní geometrie v rámci ilustrace je společná pro mnoho starších ilustrací, chyba je pomalu častěji rozpoznávána v posledním desetiletí.]
Testování srdečního stresu, tradičně nejčastěji prováděná neinvazivní testovací metoda pro omezení průtoku krve, obecně detekuje pouze zúžení lumen o ~75% nebo více, i když někteří lékaři tvrdí, že metody jaderného stresu mohou detekovat již 50%.
Aterogeneze je vývojový proces ateromatických plaků. Je charakterizována remodelací tepen zahrnující souběžné hromadění tukových látek zvaných plaky. Jedna nedávná teorie naznačuje, že z neznámých důvodů začínají leukocyty, jako monocyty nebo bazofily, napadat endotel arteriálního lumenu v srdečním svalu. Následný zánět vede k tvorbě ateromatických plaků v arteriálním tunica intima, což je oblast cévní stěny nacházející se mezi endotelem a tunica media a tunica adventitia. Převážná část těchto lézí je tvořena přebytečným tukem, kolagenem a elastinem. Zpočátku, jak plaky rostou, dochází pouze ke ztluštění stěny bez jakéhokoliv zúžení, stenóze tepenného otvoru, zvaného lumen; stenóza je pozdní událost, která nemusí nikdy nastat a je často důsledkem opakovaného protržení plaku a hojivých reakcí, nejen procesu aterosklerózy jako takové.
Prvním krokem aterogeneze je vznik tukových pruhů, což jsou malá subendoteliální ložiska oxidovaného cholesterolu a makrofágů odvozených od monocytů. Přesná příčina tohoto procesu není známa a tukové pruhy se mohou objevit a zmizet.
LDL v krevní plazmě představuje riziko pro kardiovaskulární onemocnění, pokud napadne endotel a oxiduje. Komplexní soubor biochemických reakcí reguluje oxidaci LDL, stimulovanou především přítomností volných radikálů v endotelu nebo výstelce krevních cév.
Intracelulární mikrokalcifikace se tvoří v buňkách hladkého svalstva cév okolní svalové vrstvy, konkrétně ve svalových buňkách přiléhajících k ateromům. Časem, jak buňky odumírají, to vede k extracelulárním vápníkovým usazeninám mezi svalovou stěnou a vnější částí ateromózních plaků.
Cholesterol je dodáván do cévní stěny částicemi lipoproteinu o nízké hustotě (LDL) obsahujícími cholesterol. K přilákání a stimulaci makrofágů se cholesterol musí z částic LDL uvolnit a oxidovat, což je klíčový krok v probíhajícím zánětlivém procesu. Proces se zhoršuje, pokud není k dispozici dostatek lipoproteinu o vysoké hustotě (HDL), což je lipoproteinová částice, která odstraňuje cholesterol z tkání a přenáší ho zpět do jater.
Pěnové buňky a krevní destičky podporují migraci a proliferaci buněk hladké svaloviny, které následně přijímají lipidy, nahrazují je kolagenem a přeměňují se v samotné pěnové buňky. Mezi tukovými usazeninami a výstelkou tepny (intima) se běžně tvoří ochranný vláknitý uzávěr.
Tyto uzavřené tukové usazeniny (nyní nazývané ateromy) produkují enzymy, které způsobují, že se tepna v průběhu času zvětšuje. Pokud se tepna zvětšuje dostatečně, aby kompenzovala zvýšenou tloušťku ateromu, pak k žádnému zúžení, stenóze, otvoru, lumen, nedochází. Tepna se zvětšuje s vejcovitým průřezem, stále s kruhovým otvorem. Pokud je zvětšení neúměrné tloušťce ateromu, pak se vytvoří aneurysma.
Těžká ateroskleróza aorty. Pitevní vzorek.
Ačkoli tepny nejsou obvykle studovány mikroskopicky, dva typy plaku lze rozlišit:
Ve skutečnosti, svalová část stěny tepny tvoří malé výdutě právě tak velký, aby držel aterom, které jsou přítomny. Svalová část stěny tepny obvykle zůstávají silné, a to i poté, co se přestavěl kompenzovat ateromatózní plaky.
Nicméně, ateromy uvnitř cévní stěny jsou měkké a křehké s malou elasticitou. Tepny se neustále rozšiřují a stahují s každým tepem, tj. tepem. Kromě toho, kalcifikace vklady mezi vnější části ateromu a svalové stěny, jak postupují, vedou ke ztrátě elasticity a ztuhnutí tepny jako celku.
Kalcifikační ložiska, poté, co dostatečně pokročila, jsou částečně viditelná na koronární arteriální počítačové tomografii nebo elektronové paprskové tomografii (EBT) jako kruhy se zvýšenou radiografickou hustotou, tvořící svatozáře kolem vnějších okrajů ateromatózních plaků, uvnitř arteriální stěny. Na CT > 130 jednotek na Hounsfieldově stupnici {někteří argumentují 90 jednotkami) byla radiografická hustota obvykle přijímána jako jasně reprezentující tkáňovou kalcifikaci uvnitř arterií. Tato ložiska prokazují jednoznačný důkaz onemocnění, relativně pokročilé, i když lumen tepny je často ještě normální angiografickým nebo intravaskulárním ultrazvukem.
Přestože průběh nemoci bývá pomalu progresivní v průběhu desítek let, obvykle zůstává asymptomatický, dokud aterom nezabrání krevnímu oběhu v tepně. To je typicky rupturou ateromu, srážením a fibrózní organizací sraženiny v lumenu, pokrývající rupturu, ale také produkující stenózu, nebo v průběhu času a po opakovaných rupturách, což vede k přetrvávající, obvykle lokalizované stenóze. Stenoses může být pomalu progresivní, zatímco prasknutí plaku je náhlá událost, která se vyskytuje specificky u ateromů s tenčími/slabšími fibrózními víčky, které se staly „nestabilními“.
Opakované prasknutí plaku, které nevede k úplnému uzavření lumen, v kombinaci s náplastí sraženiny přes prasklinu a hojivou reakcí na stabilizaci sraženiny, je proces, který v průběhu času produkuje většinu stenóz. stenotické oblasti mají tendenci se stávat stabilnějšími, navzdory zvýšeným rychlostem průtoku při těchto zúženích. K většině větších případů zastavení průtoku krve dochází u velkých plaků, které před jejich prasknutím produkovaly jen velmi málo, pokud vůbec nějakou stenózu.
Z klinických studií je 20% průměrná stenóza v placích, které následně prasknou s následným úplným uzavřením tepny. Většina závažných klinických příhod se nevyskytuje v placích, které produkují stenózu vysokého stupně. Z klinických studií se pouze 14% infarktů vyskytuje z uzavření tepny v placích produkujících 75% nebo větší stenózu před uzavřením cévy.
Pokud praskne vazivový uzávěr oddělující měkký aterom od krevního řečiště uvnitř tepny, jsou vystaveny a uvolněny fragmenty tkáně a krev vstupuje do ateromu uvnitř stěny a někdy má za následek náhlé rozšíření velikosti ateromu. Fragmenty tkáně velmi podporují srážení, obsahují kolagen a tkáňový faktor; aktivují krevní destičky a aktivují systém koagulace. Výsledkem je tvorba trombu (krevní sraženiny) nad ateromem, který akutně brání průtoku krve. Při obstrukci průtoku krve jsou následující tkáně zbaveny kyslíku a živin. Pokud se jedná o myokardium (srdeční sval), rozvine se angina pectoris (bolest na hrudi) nebo infarkt myokardu (srdeční infarkt).
Diagnóza onemocnění souvisejícího s plakem
Mikrofotografie arteriální stěny s kalcifikovaným (fialová barva) aterosklerotickým plakem (hematoxilin & eosin skvrna)
Oblasti závažného zúžení, stenózy, detekovatelné angiografií, a v menší míře „zátěžové testování“ jsou již dlouho předmětem zájmu lidských diagnostických technik pro kardiovaskulární onemocnění, obecně. Tyto metody se však zaměřují na detekci pouze závažného zúžení, nikoliv základního onemocnění aterosklerózou. Jak bylo prokázáno lidskými klinickými studiemi, většina závažných příhod se vyskytuje v místech s těžkým plakem, přesto se před náhlým výskytem oslabujících příhod vyskytuje jen malé nebo žádné zúžení lumenu. Prasknutí plaku může vést k ucpání lumenu tepny během několika sekund až minut a potenciální trvalé invaliditě a někdy i náhlé smrti.
Stenóza větší než 75% lumenu bývala kardiology považována za charakteristický znak klinicky významného onemocnění, protože je typické, že pouze při této závažnosti zúžení větších srdečních tepen dochází k opakovaným epizodám anginy pectoris a zjistitelným abnormalitám metodami zátěžových testů.
Klinické studie však ukázaly, že pouze asi 14% klinicky oslabujících příhod se vyskytuje v místech s tímto, nebo větší závažností zúžení.
Většina příhod se vyskytuje v důsledku protržení ateromálního plaku v oblastech bez takového zúžení, které by stačilo k vyvolání jakékoli anginy pectoris nebo abnormalit zátěžových testů.
Od pozdějších 90. let se tedy větší pozornost soustředí na „zranitelný plak“.
I když může být zapojena jakákoli tepna v těle, obvykle jen závažné zúžení nebo ucpání některých tepen, ty, které zásobují více kriticky důležité orgány, jsou rozpoznány. Obstrukce tepen zásobujících srdeční sval má za následek infarkt. Obstrukce tepen zásobujících mozek má za následek mrtvici. Tyto události jsou život měnící a často mají za následek nevratnou ztrátu funkce, protože ztracený srdeční sval a mozkové buňky nerostou zpět v žádné významné míře, obvykle méně než 2%.
V posledních několika desetiletích se stále více rozvíjely jiné metody než angiografie a stresové testování jako způsoby, jak lépe odhalit aterosklerotické onemocnění dříve, než se stane symptomatickým. Ty zahrnovaly jak a) metody anatomické detekce, tak b) metody fyziologického měření.
Příklad metabolického syndromu kombinuje anatomické (břišní obvod) a fyziologické (krevní tlak, zvýšená hladina glukózy v krvi) metody.
Fyziologické faktory, které zvyšují riziko
Vztah mezi dietním tukem a aterosklerózou je sporným oborem.
Ministerstvo zemědělství ve své potravinové pyramidě prosazuje nízkotučnou stravu založenou převážně na svém názoru, že tuk ve stravě je aterrogenní.
Americká asociace pro srdce, Americká diabetologická asociace a Národní program výchovy k cholesterolu vydávají podobná doporučení.
Naproti tomu prof. Walter Willett (Harvard School of Public Health, PI z druhé Zdravotní studie sester) doporučuje mnohem vyšší hodnoty, zejména mononenasycených a polynenasycených tuků.
Gary Taubes v časopise Science podrobně popsal, že doporučení vládních orgánů nahrávají politické úvahy.
Tyto rozdílné názory však dosahují konsensu proti konzumaci trans tuků.
Role oxidovaných tuků v potravě / peroxidace lipidů (žluklé tuky) u lidí není jasná.
U laboratorních zvířat krmených žluklými tuky se rozvine ateroskleróza. U potkanů krmených oleji obsahujícími DHA došlo k výraznému narušení jejich antioxidačního systému a také k akumulaci významného množství peroxidu v krvi, játrech a ledvinách. V jiné studii bylo zjištěno, že králíci krmení aterogenní stravou obsahující různé oleje podstupují největší množství oxidační citlivosti LDL prostřednictvím polynenasycených olejů. Ve studii zahrnující králíky krmené zahřátým sojovým olejem byla „histologicky a klinicky prokázána hrubě vyvolaná ateroskleróza a výrazné poškození jater“.
Rancidní tuky a oleje chutnají velmi špatně i v malém množství, lidé se jim vyhýbají.
Je velmi obtížné změřit nebo odhadnout skutečnou lidskou spotřebu těchto látek. Navíc většina olejů spotřebovaných ve Spojených státech je výrobci rafinována, bělena, deodorizována a odplyňována. Výsledné oleje jsou bezbarvé, bez zápachu, bez chuti a mají delší trvanlivost než jejich nerafinované protějšky. Toto rozsáhlé zpracování slouží k tomu, aby peroxidované, žluklé oleje byly mnohem hůře zjistitelné různými lidskými smysly než nezpracované alternativy.
Lipoproteinová nerovnováha, horní normál a zejména zvýšená hladina cukru v krvi, tj. cukrovka, vysoký krevní tlak, homocystein, přestat kouřit, užívání antikoagulancií (antikoagulancií), které se zaměřují na koagulační faktory, užívání omega-3 olejů z tučných ryb nebo rostlinných olejů, jako jsou lněné nebo řepkové oleje, cvičení a hubnutí jsou obvyklým zaměřením léčby, která se osvědčila v klinických studiích. Cílová hladina cholesterolu v séru je ideálně rovna nebo nižší než 4mmol/l (160 mg/dl) a triglyceridy rovna nebo nižší než 2mmol/l (180 mg/dl).
Zvýšily se důkazy o tom, že lidé s cukrovkou, přestože nemají klinicky zjistitelné aterosklerotické onemocnění, mají v průběhu času větší debilitu aterosklerotických příhod než i nediabetici, kteří již aterosklerotické příhody prodělali. Cukrovka tak byla povýšena na ekvivalent pokročilého aterosklerotického onemocnění.
Pokud ateroskleróza vede k příznakům, lze léčit některé příznaky, jako je angina pectoris. První metodou léčby jsou obvykle nefarmaceutické prostředky, jako je ukončení kouření a praktikování pravidelného cvičení. Pokud tyto metody nefungují, jsou obvykle dalším krokem v léčbě kardiovaskulárních onemocnění léky a se zlepšením se stávají dlouhodobě nejúčinnější metodou. Léky jsou však kritizovány za jejich nákladnost, patentovanou kontrolu a příležitostné nežádoucí účinky.
Obecně je skupina léků označovaných jako statiny nejpopulárnější a jsou široce předepisovány k léčbě aterosklerózy. Mají relativně málo krátkodobých nebo dlouhodobějších nežádoucích vedlejších účinků a vícenásobné srovnávací studie léčby/placeba poměrně shodně prokázaly silné účinky při snižování „příhod“ aterosklerotických onemocnění a obecně ~25% komparativní snížení úmrtnosti v klinických studiích, i když jeden design studie, ALLHAT. byl méně silně příznivý.
Nejnovější statin, rosuvastatin, jako první prokázal regresi aterosklerotického plaku v koronárních tepnách metodou IVUS (intravaskulární ultrazvukové vyšetření), Studie byla vytvořena tak, aby prokázala účinek primárně na objem aterosklerózy v časovém horizontu 2 let u lidí s aktivním/symptomatickým onemocněním (frekvence anginy také výrazně poklesla), ale ne globální klinické výsledky, u kterých se očekávalo, že budou vyžadovat delší zkušební období; tyto delší studie stále probíhají.
Pro většinu lidí však změna jejich fyziologického chování, z obvyklého vysokého rizika na výrazně snížené riziko, vyžaduje kombinaci několika sloučenin užívaných denně a na neurčito. Bylo provedeno a probíhá stále více pokusů léčby u lidí, které prokazují zlepšený výsledek u těch lidí, kteří používají složitější a účinnější léčebné režimy, které mění vzorce fyziologického chování tak, aby se více podobaly vzorcům, které lidé vykazují v dětství v době před tím, než se začnou tvořit tukové pruhy.
Bylo prokázáno, že statiny a některé další léky mají antioxidační účinky, možná jsou součástí jejich základu pro některé jejich terapeutické úspěchy při snižování srdečních „příhod“.
Úspěch statinových léků v klinických studiích je založen na určitém snížení úmrtnosti, nicméně designem studie zaujatým směrem k mužům a střednímu věku jsou údaje zatím méně jasné u žen a lidí starších 70 let CMAJ. Například ve 4S, první velké placebem kontrolované, randomizované klinické studii se statinem u lidí s pokročilým onemocněním, kteří již prodělali infarkt, bylo celkové snížení úmrtnosti u těch, kteří užívali statin, oproti placebu 30%. U podskupiny lidí ve studii, kteří měli Diabetes Mellitus, bylo snížení úmrtnosti mezi statinem a placebem 54%. 4S byla studie trvající 5,4 roku, která byla zahájena v roce 1989 a byla publikována v roce 1995 po dokončení. Na konci studie bylo o 3 mrtvé ženy více než ve skupině užívající placebo, zda náhoda nebo nějaký vztah ke statinu zůstává nejasný. Studie ASTEROID byla první, která ukázala skutečnou regresi objemu onemocnění (viz strana 8 článku, která ukazuje průřezové oblasti celkové stěny srdeční tepny při zahájení a 2 roky léčby rosuvastatinem v dávce 40 mg/den); nicméně její design nebyl schopen „dokázat“ otázku snížení úmrtnosti, protože nezahrnovala placebovou skupinu, jedinci, kterým byla v rámci studie nabídnuta léčba, měli pokročilé onemocnění a podpora srovnávací placebové skupiny byla posouzena jako neetická.
Primární a sekundární prevence – studie
Kombinace statinů, niacinu, doplňků inhibujících absorpci střevního cholesterolu (ezetimib a další, a v mnohem menší míře fibráty byly nejúspěšnější při změně běžných, ale suboptimálních lipoproteinových vzorců a výsledků ve skupinách.
V mnoha studiích sekundární prevence a v několika primárních preventivních studiích několik tříd látek ovlivňujících expresi lipoproteinů (méně správně nazývaných „snižující cholesterol“) soustavně snižovalo nejen srdeční infarkt, cévní mozkovou příhodu a hospitalizaci, ale také úmrtnost ze všech příčin.
První z velkých sekundárních srovnávacích studií léčby statiny/placeba zaměřených na prevenci byla Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S).
s více než 15 více rozšiřuje přes novější ASTEROID
soud zveřejněn v roce 2006.
První primární srovnávací studie prevence byla AFCAPS/TexCAPS
s několika pozdějšími srovnávacími studiemi léčby statiny/placeba
včetně EXCEL,
ASCOT
a SPARCL.
a)
Zatímco studie se statiny byly všechny jasně příznivé pro zlepšení výsledků u lidí, pouze ASTEROID prokázal aterosklerotickou regresi (mírnou). U pokusů na lidech i na zvířatech, které prokázaly regresi onemocnění, byly všechny použity agresivnější strategie kombinované léčby, téměř vždy včetně niacinu.
Dieta a doplňky stravy
Vitamin B3, AKA niacin, ve farmakologických dávkách (obvykle 1000 až 3000 mg/den), prodávaný v mnoha OTC a předepisovaných lékových formách, má tendenci zlepšovat a) hladiny HDL, velikost a funkci, b) přesun distribuce LDL částic do větší velikosti částic a c) nižší lipoprotein(a), aterosklerózu podporující genetickou variantu LDL. Navíc individuální reakce na denní niacin, i když jsou většinou patrné po měsíci v účinných dávkách, mají tendenci se v průběhu času dále pomalu zlepšovat. (Je však zapotřebí pečlivého pochopení pacienta, jak toho dosáhnout bez obtěžujících příznaků, i když ne často dosažitelné.) Výzkumné práce na zvýšení koncentrace a funkce HDL částic, nad rámec obvyklého účinku/odpovědi niacinu, ještě důležitější, pomalu postupují.
Změny stravy pro dosažení prospěchu byly kontroverznější, obecně mnohem méně účinné a s úspěchem méně dodržovány. Jedním z klíčových důvodů je, že většina cholesterolu, typicky 80-90%, v těle je vytvářena a řízena vnitřní produkcí všech buněk v těle (platí to pro všechna zvířata), s typicky nepatrně vyšší relativní produkcí jaterních/jaterních buněk. (Buněčná struktura závisí na tukových membránách, které oddělují a organizují vnitrobuněčnou vodu, bílkoviny a nukleové kyseliny a cholesterol je jednou ze složek všech živočišných buněčných membrán.)
Zatímco absolutní produkční množství se liší v závislosti na jednotlivci, skupinové průměry celkového obsahu cholesterolu v lidském těle v americké populaci se běžně pohybují kolem ~35 000 mg (za předpokladu štíhlé postavy; liší se podle tělesné hmotnosti a postavy) a ~1 000 mg/den probíhající produkce. Příjem potravy hraje menší roli, 200-300 mg/den jsou běžné hodnoty; pro čisté vegetariány v podstatě 0 mg/den, ale to obvykle situaci příliš nemění, protože vnitřní produkce se zvyšuje, aby do značné míry kompenzovala snížený příjem. Pro mnohé, zejména pro ty, kteří mají větší než optimální tělesnou hmotnost a zvýšenou hladinu glukózy, je snížení příjmu sacharidů (zejména jednoduchých forem), nikoli tuků nebo cholesterolu, často účinnější pro zlepšení vzorců exprese lipoproteinů, hmotnosti a hodnot glukózy v krvi. Z tohoto důvodu lékařské autority mnohem méně často propagují pojetí nízkých tuků v potravě, než tomu bylo běžně před rokem 2005. Nicméně přibylo důkazů, že zpracované, zejména průmyslovou neenzymatickou hydrogenací produkované trans tuky, na rozdíl od přírodních cis-konfigurovaných tuků, které primárně produkují živé buňky, představují významné zdravotní riziko.
Dietní doplňky Omega-3 olejů, zejména ty ze svaloviny některých hlubinných slaných vodních živých druhů ryb, mají také klinicky prokázané významné ochranné účinky, což potvrdilo 6 dvojitě zaslepených placebem kontrolovaných klinických studií u lidí.
Existuje také celá řada důkazů, i když méně robustních, že hladiny homocysteinu a kyseliny močové, včetně normálního rozmezí, podporují aterosklerózu a že snížení těchto hladin je až do určité míry užitečné.
Mnohonásobné humánní srovnávací léčebné klinické studie pro vysokodávkovou suplementaci vitaminu E a/nebo C s cílem zlepšit ochranu proti antioxidantům nepřinesly v humánních, dvojitě zaslepených klinických výzkumných studiích žádné jasné příznivé trendy. Při dávkách nad 400 IU/den pro suplementaci vitaminu E totiž korelovaly s horšími výsledky.[Jak na shrnutí nebo text odkázat a odkázat]
Jiné fyzikální ošetření, užitečné v krátkodobém horizontu, patří minimálně invazivní angioplastika postupy fyzicky rozšířit zúžené tepny a velké invazivní chirurgie, jako je bypass chirurgie, vytvořit další přívod krve připojení, které jdou kolem těžce zúžené oblasti.
Pacienti s rizikem onemocnění souvisejících s aterosklerózou jsou stále častěji profylakticky léčeni nízkými dávkami aspirinu a statinu. Vysoký výskyt kardiovaskulárních onemocnění vedl Walda a Lawa k tomu, že navrhli Polypill, pilulku podávanou jednou denně obsahující tyto dva typy léků vedle ACE inhibitoru, diuretika, betablokátoru a kyseliny listové. Tvrdí, že vysoký příjem takové Polypill běžnou populací by snížil kardiovaskulární úmrtnost o 80%. Je však třeba zdůraznit, že je to čistě teoretické, protože Polypill nebyl nikdy testován v klinické studii.
Léčebná léčba se často zaměřuje převážně na příznaky. Postupem času se však ukázalo, že léčba, která se zaměřuje na snížení základních procesů aterosklerózy, na rozdíl od prosté léčby příznaků vyplývajících z aterosklerózy, je účinnější.
Souhrnně lze říci, že klíčem k účinnějším přístupům bylo lepší pochopení rozšířené a zákeřné povahy onemocnění a kombinování více různých léčebných strategií, nikoliv spoléhání se pouze na jeden nebo několik přístupů. Navíc u těch přístupů, jako je chování při transportu lipoproteinů, u nichž bylo prokázáno, že přinášejí největší úspěch, vedlo přijetí agresivnějších kombinovaných léčebných strategií obecně k lepším výsledkům, a to jak před, tak zejména poté, co se u lidí projeví symptomy. Léčba asymptomatických osob však zůstává v lékařské komunitě kontroverzní.
Údaj o roli HDL u aterosklerózy je u vzácné lidské genetické varianty tohoto HDL proteinu Apo-A1 Milano. Malá krátkodobá studie s použitím bakteriálně syntetizovaného lidského Apo-A1 Milano HDL u lidí s nestabilní anginou pectoris přinesla poměrně dramatické snížení měřeného objemu koronárních plaků za pouhých 6 týdnů oproti obvyklému zvýšení objemu plaků u osob randomizovaných do skupiny placeba. Studie byla publikována v JAMA na začátku roku 2006. Probíhající práce zahájené v 90. letech mohou vést ke klinickým studiím u lidí – pravděpodobně do roku 2008. Ty mohou použít syntetizovaný Apo-A1 Milano HDL přímo. Nebo mohou použít metody genového přenosu k předání schopnosti syntetizovat Apo-A1 Milano HDLipoprotein.
Jsou vyvíjeny a zkoumány metody ke zvýšení koncentrace částic lipoproteinů s vysokou hustotou (HDL), které v některých studiích na zvířatech do značné míry ruší a odstraňují ateromy.
Niacin má účinky zvyšující HDL (o 10 – 30 %) a prokázal přínos v klinickém hodnocení v Coronary Drug Project a běžně se používá v kombinaci s dalšími lipoproteinovými látkami ke zlepšení účinnosti změny lipoproteinu k lepšímu. Nicméně většina jedinců má nuisuance symptomy s krátkodobými návaly zrudnutí, zejména zpočátku, a tak spolupráce s lékařem s historií úspěšných zkušeností s implementací niacinu, pečlivý výběr značky, dávkovací strategie atd. jsou obvykle rozhodující pro úspěch.
Zvyšování HDL však není v žádném případě nutné. Například lék torcetrapib je v současnosti nejúčinnější látkou známou pro zvyšování HDL (až o 60%). Nicméně klinické studie také zvýšily počet úmrtí o 60%. Všechny studie týkající se tohoto léku byly zastaveny v prosinci 2006.
Zkušební verze ERASE je novější verzí HDL boosteru, který se ukázal jako slibný.
Ve studii ASTEROID byla použita vysoká dávka rosuvastatinu – statinu s typicky nejsilnějším záznamem korelace mezi dávkou a odpovědí (jak pro LDLipoproteiny, tak pro HDLipoproteiny).
Byla zjištěna redukce plaku (intima + mediální objem).
Probíhá několik dalších klinických hodnocení léčby rosuvastatinem/placebem k vyhodnocení dalších klinických výsledků.
Působení makrofágů pohání aterosklerotickou progresi plaků.
Imunomodulace aterosklerózy je termín pro techniky, které modulují funkci imunitního systému s cílem potlačit toto působení makrofágů.
Imunomodulace je prováděna se značným úspěchem jak u myší, tak u králíků přibližně od roku 2002.
Plány na pokusy na lidech, v něž se doufá přibližně do roku 2008, jsou v plném proudu.
Výzkum genetické exprese a kontrolních mechanismů pokračuje. Témata zahrnují
Některé kontroverzní výzkumy naznačily spojitost mezi aterosklerózou a přítomností několika různých nanobakterií v tepnách, např. Chlamydophila pneumoniae, ačkoliv studie současné antibiotické léčby, o níž je známo, že je obvykle účinná při potlačování růstu nebo zabíjení těchto bakterií, nebyly úspěšné při zlepšování výsledků.
Výše zmíněné imunomodulační přístupy, protože se zabývají vrozenými reakcemi hostitele na podporu aterosklerózy, mají daleko větší vyhlídky na úspěch.
Hypertenzní srdeční onemocnění – Hypertenzní nefropatie – Sekundární hypertenze (Renovaskulární hypertenze)
Angina pectoris (Prinzmetalova angina) – infarkt myokardu – Dresslerův syndrom
Plicní embolie – Cor pulmonale
Perikarditida – Perikardiální výpotek – Srdeční tamponáda
Endokarditida – mitrální chlopně (regurgitace, prolaps, stenóza) – aortální chlopně (stenóza, nedostatečnost) – plicní chlopně (stenóza, nedostatečnost) – trikuspidální chlopně (stenóza, nedostatečnost)
Myokarditida – kardiomyopatie (Dilatační kardiomyopatie, hypertrofická kardiomyopatie, Loefflerova endokarditida, restriktivní kardiomyopatie) – arytmogenní dysplazie pravé komory
Srdeční blokáda: AV blokáda (1. stupeň, 2. stupeň, 3. stupeň) – Bundle branch block (Left, Right) – Bifascicular block – Trifascicular blockPre-excitační syndrom (Wolff-Parkinson-White, Lown-Ganong-Levine) – Long QT syndrom – Adams-Stokesův syndrom – Srdeční zástava Arytmie: Paroxysmální tachykardie (Supraventrikulární, AV nodální reentrant, Ventrikulární) – Flutter síní – Fibrilace síní – Fibrilace komor – Předčasná kontrakce (Atriální, Ventrikulární) – Sick sinus syndrom
Srdeční selhání – kardiovaskulární onemocnění – kardiomegalie – ventrikulární hypertrofie (vlevo, vpravo)
Intrakraniální/cerebrální krvácení: Extraaxiální krvácení (Epidurální krvácení, Subdurální krvácení, Subarachnoidální krvácení) – Intraaxiální hematom (Intraventrikulární krvácení, Intraparenchymální krvácení) – Syndrom přední páteřní tepny – Binswangerova choroba – Moyamoya choroba
Ateroskleróza (stenóza renální arterie) – disekce aorty/aneurysma aorty (aneurysma Abdominální aorty) – Aneurysma – Raynaudův fenomén/Raynaudova choroba – Buergerova choroba – Arteritida (Aortitida) – Intermitentní klaudikace – Arteriovenózní píštěl – Hereditární krvácivá telangiektázie – Spiderův angiom
Trombóza/flebitida/tromboflebitida (hluboká žilní trombóza, May-Thurnerův syndrom, trombóza portální žíly, žilní trombóza, Budd-Chiariho syndrom, trombóza renální žíly, Paget-Schroetterova choroba) – křečové žíly/Portakavální anastomóza (hemoroidy, jícnové varixy, varikokéla, žaludeční varixy, Caput medusae) – syndrom nadřazené vena cava – lymfa(lymfadenitida, lymfodémy, lymfangitida)