Porucha sluchového zpracování (APD) (dříve známá jako „centrální porucha sluchového zpracování“ (CAPD)) není porucha sluchu (tj. osoba s APD obvykle nemá nic s ušima), ale neschopnost zpracovat slyšené. APD je souhrnný termín, který popisuje různé problémy s mozkem, které mohou narušovat zpracování sluchových informací.
Americká asociace pro řeč + jazyk a sluch (ASHA) nedávno zveřejnila první definitivní (centrální) technickou zprávu o poruchách sluchového zpracování, leden 2005, která doplňuje brožuru o poruchách sluchového zpracování (APD) britského Institutu pro výzkum sluchu (Medical Research Council’s Institute of Hearing Research), říjen 2004.
Oba tyto dokumenty představují první komplexní definice APD v příslušných zemích a platformu pro budoucí výzkum a vývoj diagnostických systémů a podpůrných programů. (Odkazy na oba dokumenty jsou uvedeny níže v části Externí odkazy.) Zabývají se různými příčinami poruchy sluchového zpracování, včetně genetických příčin i příčin získaných (např. těžké ušní infekce a těžké úrazy hlavy).
Mezi aspekty sluchového zpracování, které mohou být postiženy APD, patří „sluchová diskriminace“, schopnost rozlišovat mezi podobnými zvuky nebo slovy, „sluchová figura-pozemek“, schopnost rozlišit relevantní řeč od hluku v pozadí, a „sluchová paměť“, schopnost vybavit si, co bylo slyšeno.
První výzkum APD začal v roce 1954 studií Helmera Myklebusta „Sluchové poruchy u dětí“. Myklebustova práce naznačovala, že porucha sluchového zpracování je oddělena od poruch učení jazyka. Jeho práce podnítila zájem o sluchové deficity po získaných mozkových lézích postihujících spánkové laloky a vedla k dalším pracím zabývajícím se fyziologickým základem sluchového zpracování, ale teprve koncem sedmdesátých a začátkem osmdesátých let začal výzkum APD do hloubky.
V roce 1977 zahájila konference o APD novou sérii studií zaměřených na APD u dětí. Prakticky všechny testy, které se v současnosti používají k diagnostice APD, pocházejí z této práce. Tito první výzkumníci také vynalezli mnoho přístupů sluchového tréninku, včetně tréninku interhemisférického přenosu a tréninku interaurálního rozdílu intenzity. Toto období nám umožnilo zhruba porozumět příčinám a možným způsobům léčby APD.
Velká část práce na konci devadesátých let a v roce 2000 se zaměřila na zpřesnění testování, vývoj sofistikovanějších možností léčby a hledání genetických rizikových faktorů APD. Vědci pracovali na zdokonalení behaviorálních testů sluchových funkcí, neurozobrazování, elektroakustických a elektrofyziologických testů. Práce s novými technologiemi vedla ke vzniku řady softwarových programů pro sluchový trénink. S celosvětovým povědomím o duševních poruchách a rostoucím porozuměním neurovědám je sluchové zpracování v povědomí veřejnosti a akademiků více než kdy dříve.
APD je obtížně zjistitelná a diagnostikovatelná porucha. Mezi subjektivní příznaky, které vedou k posouzení APD, patří občasná neschopnost zpracovávat verbální informace, což vede k tomu, že si člověk domýšlí, aby zaplnil mezery ve zpracování. Mohou se také vyskytnout nepřiměřené problémy s dekódováním řeči v hlučném prostředí.
APD byla anatomicky definována z hlediska integrity sluchových oblastí nervového systému. Děti s příznaky APD však obvykle nemají žádné známky neurologického onemocnění a diagnóza je stanovena na základě výsledků behaviorálních sluchových testů. Sluchové zpracování je to, „co děláme s tím, co slyšíme“, a u APD existuje nesoulad mezi periferní sluchovou schopností (která je obvykle normální) a schopností interpretovat nebo rozlišovat zvuky. U osob bez známek neurologického postižení se tedy APD diagnostikuje na základě sluchových testů. Neexistuje však shoda v tom, které testy by měly být použity pro diagnostiku, jak dokládá řada zpráv pracovní skupiny, které se objevily v posledních letech. První z nich vznikla v roce 1996. Následovala konference pořádaná Americkou akademií audiologie. Odborníci, kteří se pokoušejí definovat diagnostická kritéria, se musí vypořádat s problémem, že dítě může ve sluchovém testu uspět špatně i z jiných důvodů, než je špatné sluchové vnímání: příčinou neúspěchu může být například nepozornost, potíže se zvládáním úkolů nebo omezené jazykové schopnosti. Ve snaze vyloučit alespoň některé z těchto faktorů se na konferenci Americké audiologické akademie výslovně prosazovalo, že pro diagnózu APD musí mít dítě problém specifický pro danou modalitu, tj. postihující sluchové, ale nikoli zrakové zpracování. Výbor ASHA však následně modální specifičnost jako definiční znak poruch sluchového zpracování odmítl.
Otázka modální specifičnosti vedla mezi odborníky v této oblasti k rozsáhlé diskusi. Cacace a McFarland tvrdili, že APD by měla být definována jako modálně specifická percepční dysfunkce, která není způsobena periferní ztrátou sluchu. Kritizují širší konceptualizace APD jako nedostatečně diagnosticky specifické. Požadavek na modální specifičnost by mohl potenciálně zabránit zahrnutí dětí, jejichž špatný sluchový výkon je způsoben obecnými faktory, jako je špatná pozornost nebo paměť. Jiní však namítají, že modálně specifický přístup je příliš úzký a že by vynechal děti, které mají skutečné percepční problémy ovlivňující jak zrakové, tak sluchové zpracování. Je také nepraktický, protože audiologové nemají přístup ke standardizovaným testům, které jsou vizuálními analogy testů sluchových. Debata o této otázce zůstává nevyřešena. Je však zřejmé, že přístup zaměřený na konkrétní modalitu diagnostikuje méně dětí s APD než přístup zaměřený na obecnou modalitu a že u druhého přístupu hrozí riziko, že budou zahrnuty děti, které neuspějí ve sluchových testech z jiných důvodů, než je špatné sluchové zpracování.
Další kontroverze se týká skutečnosti, že většina tradičních testů APD používá verbální materiály. Britská audiologická společnost přijala Moorovo (2006) doporučení, že testy APD by měly hodnotit zpracování zvuků, které nejsou řečí. Obává se, že pokud se k testování APD používají verbální materiály, mohou děti selhat kvůli omezeným jazykovým schopnostem. Analogicky lze uvažovat o snaze poslouchat zvuky v cizím jazyce. Je mnohem obtížnější rozlišit zvuky nebo si zapamatovat sled slov v jazyce, který dobře neznáte: problém není sluchový, ale spíše způsobený nedostatečnou znalostí jazyka.
V posledních letech se objevila další kritika některých populárních testů pro diagnostiku APD. Ukázalo se, že testy, které používají nahrávku americké angličtiny, nadměrně identifikují APD u mluvčích jiných forem angličtiny. Bylo zjištěno, že výkony v baterii neverbálních sluchových testů, které vypracoval Institut pro výzkum sluchu při Lékařské výzkumné radě, jsou silně ovlivněny nesenzorickými požadavky na úkoly a že indexy APD mají nízkou spolehlivost, i když jsou kontrolovány.
V závislosti na způsobu definice může mít APD společné příznaky s ADD/ADHD, specifickou poruchou řeči, Aspergerovým syndromem a dalšími formami autismu. Přehled ukázal podstatné důkazy o atypickém zpracování sluchových informací u autistických dětí. Dawes a Bishop poznamenali, že odborníci v audiologii a logopedii často zaujímají odlišné přístupy k hodnocení dětí, a svůj přehled uzavřeli takto: „Považujeme za zásadní, aby tyto různé odborné skupiny spolupracovaly při posuzování, léčbě a vedení dětí a při provádění mezioborového výzkumu.“ V praxi se to zdá být vzácné.
Získaná APD není jednotná porucha. Jakékoli poškození nebo dysfunkce centrálního sluchového nervového systému může způsobit problémy se sluchovým zpracováním. Přehled neurologických aspektů APD viz Griffiths.
U většiny případů vývojové APD není příčina známa. Výjimkou je získaná epileptická afázie nebo Landauův-Kleffnerův syndrom, kdy dochází k regresi vývoje dítěte a těžkému postižení porozumění řeči. Dítě je často považováno za hluché, ale periferní sluch je normální. V ostatních případech patří mezi předpokládané nebo známé příčiny APD u dětí opožděné dozrávání myelinu, ektopické (chybně umístěné) buňky ve sluchových korových oblastech nebo genetická predispozice. V jedné rodině s autozomálně dominantní epilepsií se zdálo, že záchvaty, které postihovaly levý spánkový lalok, způsobovaly problémy se sluchovým zpracováním. V jiné rozvětvené rodině s vysokým výskytem APD prokázala genetická analýza haplotyp na chromozomu 12, který plně ko-segregoval s poruchou řeči.
Sluch se začíná vyvíjet již v děloze, ale centrální sluchový systém se vyvíjí ještě nejméně první desetiletí. Značný zájem vzbuzuje myšlenka, že narušení sluchu v senzitivním období může mít dlouhodobé důsledky pro sluchový vývoj. Jedna studie ukázala, že thalamokortikální konektivita in vitro je spojena s časově citlivým vývojovým oknem a vyžaduje specifickou buněčnou adhezní molekulu (lcam5), aby došlo ke správné plasticitě mozku. To poukazuje na propojení mezi thalamem a kůrou krátce po schopnosti slyšet (in vitro) jako na přinejmenším jedno kritické období pro sluchové zpracování. Jiná studie ukázala, že potkani chovaní v prostředí s jedním tónem během kritických období vývoje měli trvale narušené sluchové zpracování. „Špatné“ sluchové zkušenosti, jako je dočasná hluchota způsobená odstraněním kochleárního aparátu u potkanů, vedou ke smršťování neuronů. Ve studii zabývající se pozorností u pacientů s APD se u dětí se zablokovaným jedním uchem vyvinula silná výhoda pravého ucha, ale nebyly schopny tuto výhodu modulovat během úkolů zaměřených na pozornost.
V 80. a 90. letech 20. století byl značný zájem o roli chronického zánětu středního ucha (onemocnění středního ucha nebo „zalepeného ucha“) při vzniku APD a souvisejících problémů s jazykem a gramotností. Zánět středního ucha s výpotkem je velmi časté dětské onemocnění, které způsobuje kolísavou převodní ztrátu sluchu, a panovaly obavy, že může narušit sluchový vývoj, pokud se objeví v citlivém období. V souladu s tím byla ve vzorku malých dětí s chronickými ušními infekcemi rekrutovaných z nemocničního otolargyngologického oddělení zjištěna zvýšená míra sluchových obtíží v pozdějším dětství. Tento druh studie však bude trpět zkreslením výběru vzorku, protože děti se zánětem středního ucha budou s větší pravděpodobností odeslány na nemocniční oddělení, pokud budou mít vývojové obtíže. V porovnání s nemocničními studiemi byly v epidemiologických studiích, které hodnotí celou populaci na zánět středního ucha a následně vyhodnocují výsledky, nalezeny mnohem slabší důkazy o dlouhodobých dopadech zánětu středního ucha na jazykové výsledky.
APD se může projevovat problémy s určováním směru zvuků, obtížemi s vnímáním rozdílů mezi zvuky řeči a jejich řazením do smysluplných slov, zaměňováním podobných zvuků, jako je „klobouk“ za „netopýr“, „tam“ za „kde“ atd. Může být vnímáno méně slov, než bylo skutečně řečeno, protože mohou být problémy s rozpoznáním mezer mezi slovy, což vyvolává pocit, že někdo říká neznámá nebo nesmyslná slova. Osoby trpící APD mohou mít problémy se spojením toho, co bylo řečeno, s jeho významem, a to i přes zjevné rozpoznání, že slovo bylo řečeno, a také s opakováním slova. Hluk na pozadí, jako je zvuk rádia, televize nebo hlučný bar, může ztížit až znemožnit porozumění řeči, protože mluvená slova mohou znít zkresleně buď na nepodstatná slova, nebo na slova, která neexistují, v závislosti na závažnosti poruchy sluchového zpracování. Používání telefonu může být pro osobu s poruchou sluchového zpracování ve srovnání s osobou s normálním sluchovým zpracováním problematické kvůli nízké kvalitě zvuku, špatnému signálu, přerušovaným zvukům a sekání slov. Mnozí lidé s poruchou sluchového vnímání si podvědomě vytvářejí vizuální strategie zvládání, jako je odezírání ze rtů, čtení řeči těla a oční kontakt, aby kompenzovali svůj sluchový deficit, a tyto strategie zvládání nejsou při používání telefonu k dispozici.
Jak bylo uvedeno výše, status APD jako samostatné poruchy byl zpochybňován zejména logopedy a psychology, kteří si všímají překrývání klinických profilů dětí s diagnózou APD a dětí s jinými formami specifických poruch učení. Mnozí audiologové však popírají, že by APD byla pouze alternativním označením pro dyslexii, SLI nebo ADHD, a upozorňují, že ačkoli se často vyskytuje společně s těmito poruchami, lze ji nalézt i samostatně.
Vztah ke specifickému postižení jazyka a vývojové dyslexii
O vztahu mezi APD a specifickou poruchou řeči (SLI) se vedou rozsáhlé diskuse.
SLI je diagnostikována, pokud má dítě bez zjevné příčiny potíže s porozuměním nebo produkcí mluvené řeči. Problémy nelze vysvětlit periferní ztrátou sluchu. Dítě obvykle začíná mluvit pozdě a může mít problémy se zřetelnou produkcí řečových zvuků a s produkcí nebo porozuměním složitých vět. Některé teoretické výklady považují SLI za důsledek problémů se sluchovým zpracováním. Tento pohled na SLI však není všeobecně přijímán a jiní považují hlavní potíže při SLI za důsledek problémů s vyššími úrovněmi zpracování jazyka. Pokud má dítě problémy jak se sluchem, tak s jazykem, může být obtížné určit příčinu a následek.
Podobně jako v případě vývojové dyslexie je značný zájem o myšlenku, že u některých dětí jsou problémy se čtením následkem obtíží v rychlém sluchovém zpracování. I v tomto případě může být obtížné rozklíčovat příčinu a následek. To je jeden z důvodů, proč odborníci jako Moore doporučují používat k diagnostice APD neverbální sluchové testy.
Bylo také navrženo, že APD může souviset s „clutteringem“, poruchou plynulosti, která se vyznačuje opakováním slov a frází.
Pokud se APD hodnotí pomocí testů, které zahrnují identifikaci, opakování nebo rozlišování řeči, jak se běžně dělá, pak dítě může mít špatné výsledky kvůli primárním jazykovým problémům. Ve studii srovnávající děti s diagnózou dyslexie a děti s diagnózou APD zjistili, že tyto dvě skupiny nelze rozlišit. získali podobné výsledky ve studiích srovnávajících děti s diagnózou SLI nebo APD. Obě skupiny měly velmi podobné profily. To vyvolává znepokojivou možnost, že diagnóza, kterou dítě obdrží, může být do značné míry závislá na specialistovi, kterého navštíví: totéž dítě, kterému by audiolog diagnostikoval APD, může logoped diagnostikovat SLI nebo psycholog dyslexii.
Chybí dobře provedená hodnocení intervencí s využitím metodiky randomizovaných kontrolovaných studií. Většina důkazů o účinnosti používá slabší standardy důkazů, jako například prokázání, že se po školení zlepšila výkonnost. Tím se nekontrolují možné vlivy praxe, zrání nebo placebo efektů. Nedávný výzkum ukázal, že nácvik základních úloh sluchového zpracování (tj. sluchový trénink) může zlepšit výkon v měřeních sluchového zpracování a fonematického uvědomování. Změny po sluchovém tréninku byly zaznamenány také na fyziologické úrovni. Mnohé z těchto úloh jsou začleněny do počítačových programů sluchového tréninku, jako je Earobics a Fast ForWord, adaptivní software dostupný doma i na klinikách po celém světě, ale celkově nejsou důkazy o účinnosti těchto počítačových intervencí při zlepšování jazyka a gramotnosti působivé. Jedna malá nekontrolovaná studie uvádí úspěšné výsledky u dětí s APD, které používaly software pro sluchový trénink.
Léčba dalších problémů souvisejících s APD může vést k úspěchu. Například léčba fonologických poruch (potíže s řečí) může vést k úspěchu jak z hlediska fonologické poruchy, tak i APD. V jedné studii zlepšila logopedická terapie sluchové evokované potenciály (měřítko mozkové aktivity ve sluchových částech mozku).
Ačkoli existují důkazy, že jazykový trénink je účinný pro zlepšení APD, neexistuje žádný současný výzkum podporující následující léčbu APD: