Behavioral health outcome management (BHOM) je jedním z aspektů výsledků léčby a zahrnuje využití dat z měření výsledků behaviorálního zdraví, která pomáhají řídit a informovat léčbu každého jednotlivého pacienta. Stejně jako krevní tlak, cholesterol a další rutinní laboratorní práce, která pomáhá usměrňovat a informovat všeobecnou lékařskou praxi, využití rutinního měření v behaviorálním zdraví se ukazuje jako neocenitelné při pomoci terapeutům poskytovat kvalitnější péči.
V oblasti behaviorální zdravotní péče (léčba duševního zdraví a zneužívání návykových látek) se rutinní měření zdravotních výsledků rozšířilo nad rámec agregace měření pro studie zlepšení kvality a klade stejný důraz na terapeutický zisk, který přináší zpětná vazba o výsledcích na úrovni pacientů v reálném čase. Vzhledem k tomu, že trh behaviorálního zdraví v hodnotě 200 miliard dolarů se nachází ve stavu krize veřejného zdraví, jak ji definuje americký chirurg General, a většina pacientů dostává nevyhovující péči, řízení výsledků pomáhá poskytovat kontroly kvality, data a strukturu pro velkou pododdíl (více než 27%) populace USA.
Téměř z definice je psychoterapie spíše nestrukturovaným procesem, takže mnoho lidí, kteří procházejí procesem řízeného sebeobjevování a změn chování, si může klást otázku, zda terapie pomáhá. Sledování pokroku při opakovaném podávání dotazníku s vlastním hlášením umožňuje jak terapeutovi, tak klientovi vědět, co se zlepšuje z pohledu, na kterém záleží nejvíce – z pohledu pacienta.
Využití dat o řízení výsledků v oblasti behaviorálního zdraví
Přesnější klinická hodnocení
Behaviorální zdravotní péče zřídkakdy využívá genetické markery nebo krevní testy, které pomáhají při diagnostice závažných depresí nebo jiných poruch chování, jako je schizofrenie a zneužívání návykových látek. Místo toho se obor spoléhá na pečlivé posouzení příznaků, jako jsou změny nálady a chování, aby mohl formálně stanovit diagnózu. Avšak vzhledem k tomu, že více než polovinu behaviorální zdravotní péče poskytují lékaři primární péče, kde je zřídkakdy dostatek času nebo odborných znalostí k provedení formálního pohovoru, je standardizovaný proces hodnocení a screeningu pomocí formálních dotazníků podávaných v čekárně nebo přes internet neocenitelný. Dokonce i pro behaviorální zdravotnické specialisty, jako jsou psychologové, psychiatři a sociální pracovníci, kteří jsou vyškoleni k pohovorům a diagnostice behaviorálních zdravotních problémů, je jejich úsilí brzděno ochotou pacienta nebo jeho nedostatkem poctivě hlásit relevantní příznaky. Například při úvodním pohovoru jen polovina pacientů poctivě odhalí předchozí pokusy o sebevraždu, což značně brzdí snahy terapeutů udržet pacienty v bezpečí. Naproti tomu šest kontrolovaných studií dokumentuje, že pacienti nejen rádi vyplňují dotazníky na papíře a tužku nebo na internetu, ale pacienti jsou při tom přesnější a poskytují terapeutům a lékařům primární péče přesnější hodnocení příznaků a problémů klienta a nový a potenciálně odlišný pohled, než jaký lze vidět při osobních pohovorech.
S formálním posouzením potřeb pacienta může klinický lékař navrhnout individualizovaný léčebný plán, který tyto potřeby a postupy a principy založené na důkazech zahrnuje. Některé zdravotní plány nyní vyžadují integraci BHOM do běžné péče a plánování léčby a dobře navržený systém BHOM poskytuje klinickému lékaři zpětnou vazbu a pokyny, aby udržel krok s těmito principy založenými na důkazech.
Sledování průběhu léčby
Je zřejmé, že nejzákladnějším využitím BHOM je využití dat ke sledování průběhu léčby u jednotlivých pacientů. Zejména u hodnocení jednotlivých sezení, bodování v reálném čase a generování zpráv poskytují data klinikům a pacientům vynikající zpětnou vazbu o průběhu léčby a o tom, zda je nutné provést úpravy léčebného plánu. Některé nástroje první a druhé generace BHOM byly ztíženy jejich schopností zdokumentovat spolehlivé zlepšení pacienta, kdy pouze 20-30% případů vykazuje spolehlivé zlepšení, zatímco některé pokročilejší nástroje mohou zdokumentovat spolehlivé zlepšení u více než 50% případů na jedné doméně a více než 90% u vícerozměrných analýz. Pokud je zdokumentování zlepšení pacienta plátcům a kupujícím důležité, může být tyto statistiky životně důležité vyhodnotit před vybudováním a nasazením systému BHOM (viz níže).
Výzkumníci z Brigham Young a dalších univerzit klinicky prokázali, že BHOM pomáhá terapeutům poskytovat lepší péči tím, že identifikuje případy, u nichž není pravděpodobné, že by se při současném léčebném plánu zlepšily. Tyto refrakterní případy neboli negativní respondéři tvoří přibližně 15% všech případů léčby, kdy se systém BHOM nepoužívá. Dobře navržený systém BHOM může snížit populaci negativních respondérů na méně než 5%, což zvyšuje účinnost psychoterapie nejméně o 10%. Vzhledem k tomu, že kliničtí lékaři sami o sobě jsou v predikci toho, kteří pacienti budou na léčbu negativně reagovat, propastní, je systém BHOM jediným známým způsobem, jak tuto úroveň účinnosti usnadnit.
Hospitalizace a další varování
S tím, jak se systémy vyvíjejí od jednoduchých, jednodoménových výstražných systémů, jako je OQ-45, ke složitějším, vícerozměrným systémům, se objevují i další způsoby využití BHOM. Jednodoménové výstražné systémy jsou sice účinné při identifikaci některých negativních respondentů s jediným, globálním měřítkem tísně, ale nezachycují plnou složitost problémů zaznamenaných v behaviorální zdravotní péči (např. deprese, psychóza, mánie, úzkost, zneužívání návykových látek atd.). Díky propracovanějšímu měření bylo prokázáno, že BHOM usnadňují identifikaci vysoce rizikových případů (klientů, kteří jsou vysoce rizikoví pro behaviorální zdravotní hospitalizaci v důsledku sebevraždy, násilí atd., a dalších vysoce nákladných/vysoce rizikových služeb), což zdravotnímu plánu a klinikovi umožňuje spolupracovat na flexibilnějším přínosu léčby, aby se předešlo ztrátám na životech a zvýšeným nákladům na zdravotní péči.
Ne všichni terapeuti jsou si rovni; někteří mají více zkušeností a jsou lepší v léčbě poruch souvisejících s alkoholem, zatímco jiní mají více zkušeností a účinnosti v léčbě deprese nebo psychózy. Někteří výzkumníci účinně argumentovali, že většina rozdílů pozorovaných v kontrolovaných studiích porovnávajících různé léčby (kognitivně behaviorální terapie, interpersonální/psychodynamická terapie, léčba léky atd.) skutečně dokumentuje relativní rozdíly mezi terapeuty zapojenými do studií. Ve skutečnosti bylo prokázáno, že vynikající psychiatr používající placebo může dosáhnout lepších výsledků než špatný psychiatr používající dobře zdokumentované antidepresivum.
Patentovaná aplikace systému BHOM pomáhá velkým organizacím (zdravotním plánům, komunitním centrům duševního zdraví a nemocnicím) identifikovat, kteří terapeuti dosahují vynikajících výsledků se specifickými diagnostickými nebo doménově specifickými problémy, a odkázat příchozí pacienty vyšetřené s počátečním vyhodnocením BHOM na nejefektivnější kliniky.
Jak vytvořit nebo vyhodnotit BHOM
Řízení výsledků v oblasti behaviorálního zdraví vyžaduje celou řadu vzájemně propojených složek, aby bylo dosaženo co největšího přínosu pro pacienty. Ty jsou shrnuty níže.
Zpracování a vykazování dat v reálném čase
Pokud kliničtí lékaři nemají čas na skórování, záznam a zmapování administrace každého klienta, potřebují vytvořit infrastrukturu pro zpracování těchto dat v reálném čase. Pacienti obvykle vyplňují dotazníky před každým sezením a tyto dotazníky jsou nejužitečnější, pokud jsou výsledky k dispozici před začátkem sezení.
Počítačové aplikace mají velký půvab. Dokážou rychle zpracovat data a snížit zapojení personálu, ale ne všichni pacienti se cítí pohodlně při interakci s počítačem nebo PDA a mohou vyžadovat záložní systém na bázi papíru. Papírové dotazníky mohou být naskenovány nebo faxovány do centrálního zpracovatelského systému, kde specializovaný personál může data ověřit a zpracovat. K dispozici jsou také hybridní systémy, které uživatelům umožňují flexibilitu při používání obou typů zpracovatelských přístupů v jedné aplikaci s tištěnými papírovými formuláři na vyžádání, čárovými kódy s potřebnými informacemi o pacientech a pouze pro kancelářské potřeby, čímž odpadá potřeba rozpoznávání rukopisu.
Interaktivní systémy rozpoznávání hlasu (IVR) byly vyzkoušeny, ale s malým úspěchem. Nezapomenout stisknout jedničku pro „celou dobu“, dvojku pro „nějakou dobu“ atd. je poněkud těžkopádné a složité formulace otázek může vyžadovat, aby systém opakoval otázky i odpovědi několikrát, než zmatený nebo psychotický pacient dokáže efektivně odpovědět na jedinou otázku.
Americká psychologická asociace a největší mezinárodní společnost výzkumníků psychoterapie (The Society for Psychotherapy Research—cofounded by Ken Howard, the grandfather of behavioral health outcomes management research) uspořádala v roce 1994 konferenci Core Battery Conference (CBC), která měla za úkol vypracovat minimální požadavky na výslednou baterii. Podle CBC by měla základní baterie napříč diagnostickými skupinami posuzovat tři odlišné oblasti:
Typicky dobře navržený systém BHOM bude muset integrovat více dotazníků pro měření všech těchto oblastí, protože v literatuře existuje pouze jedna, aktuálně identifikovaná baterie výsledků, která splňuje všechna kritéria definovaná CBC jedním, krátkým dotazníkem.
Skladba případů a úprava rizik
Pouhé měření redukce příznaků a funkčního zlepšení nestačí. Některé klinické případy se léčí obtížněji než jiné. Například pacienti, kteří prodělali mnohočetné hospitalizace, komorbidní zdravotní potíže a rozsáhlý životní stres, jsou náročnější na léčbu než ti, kteří žádné z těchto komplikujících problémů nemají. Aby bylo možné vyhodnotit relativní účinnost léčby každého klinického lékaře, je třeba tyto proměnné identifikovat a měřit v rámci systému BHOM, aby bylo možné provést přesná srovnání.
Systémy řízené péče: V reakci na požadavky kupujících a regulačních požadavků na údaje o výsledcích a odpovědnosti začaly společnosti řízené péče shromažďovat údaje o svých síťových terapeutech. Vývoj a využití dotazníku o životním stavu (LSQ) společnosti PacifiCare je dosud největším známým úsilím, přičemž údaje byly hlášeny u 99 004 pacientů alespoň v jedné studii. Tyto soubory dat, ač masivní, mají významná omezení, včetně:
Při zvažování integrace již existujícího systému BHOM nebo jeho vybudování od nuly je kritickým faktorem cena. Sestavení systému může trvat více než deset let, než se navrhnou studie, vyvinou a zdokonalí výstupní nástroje, naprogramuje potřebný hardware a software pro zpracování dat a zaseje srovnávací databáze s dostatečným objemem, aby mohla poskytnout srovnávací data. Chtít tento proces vlastnit a kontrolovat je však silnou motivací. Nákup licenčních práv ke stávajícím systémům může být také drahý a musí být pečlivě vyhodnocen s ohledem na skryté náklady spojené s každou z výše uvedených kritických komponent. Naštěstí konkurence tlačí ceny dolů a některé z těchto dobře vyvinutých systémů BHOM jsou nyní zdarma a mohou zahrnovat dotazníky, systémy zpracování dat a zprávy klientů v reálném čase.
Bylo klinicky prokázáno, že BHOM zlepšuje léčbu v systému duševního zdraví, který je ve stavu krize. Pacienti obvykle vítají tyto snahy o začlenění svých pocitů do léčebných plánů a o to, aby byl proces terapie objektivnější a pokrok měřitelný. Ať už je BHOM nařízena nebo přijata dobrovolně, měla by být součástí standardní praxe a kvalitní péče.